Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Chăm sóc bệnh nhân quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sự thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ( IVF) (1978) là cuộc<br /> cách mạng trong điều trị vô sinh. Đóng góp cho sự thành công này ngoài các kỹ thuật<br /> trong labo thì việc ra đời các thuốc kích thích phát triển trứng có một vai trò không<br /> nhỏ. Tuy nhiên bên cạnh kích thích nhiều trứng để có thể chọn lọc phôi có chất lượng<br /> cấy chuyển vào buồng tử cung thì một tác dụng không mong muốn gây ra là hội<br /> chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT), một trong những biến chứng nghiêm trọng<br /> nhất và hay xảy ra của kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh. HCQKBT<br /> thường xảy ra vài ngày sau khi tiêm thuốc kích thích rụng trứng. Tỉ lệ HCQKBT ở<br /> mức độ nhẹ chiếm khoảng 20 – 33%, mức độ trung bình 3 - 6%, mức độ nặng 0,1 –<br /> 2% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm và có thể dẫn đến tử vong [6]. Biểu<br /> hiện của HCQKBT nặng thường rất rầm rộ: buồng trứng to, báng bụng, tràn dịch<br /> màng phổi, rối loạn điện giải, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu, trầm trọng hơn là<br /> huyết khối, suy gan, suy thận, hội chứng nguy cơ suy hô hấp cấp của người lớn [1].<br /> Do vậy công việc dự đoán, ngăn chặn, theo dõi và điều trị HCQKBT không chỉ là<br /> trách nhiệm riêng của các bác sĩ lâm sàng mà còn là trách nhiệm của điều dưỡng những người luôn sát sao theo dõi bệnh nhân hàng ngày từ trước và trong quá trình<br /> điều trị. Người Điều dưỡng là cầu nối giữa bệnh nhân và các bác sỹ, cũng như hỗ trợ<br /> bác sĩ làm tốt hơn trong điều trị HCQKBT [13].<br /> Với mong muốn làm giảm tỷ lệ biến chứng xảy ra trên bệnh nhân có hội chứng<br /> quá kích buồng trứng trong điều trị hỗ trợ sinh sản, người điều dưỡng cần được trang<br /> bị kiến thức cơ bản về HCQKBT và các kỹ năng chăm sóc người bệnh để có thể hiểu<br /> rõ hơn các yếu tố nguy cơ, nhận biết triệu chứng, mức độ diễn tiến, nguyên tắc xử trí,<br /> theo dõi và dự phòng chứng bệnh này. Chuyên đề được thực hiện với các nội dung<br /> chính sau đây:<br /> 1. Sinh lý quá trình hình thành và phát triển nang trứng.<br /> 2. Hội chứng quá kích buồng trứng.<br /> 3. Hướng dẫn và chăm sóc bệnh nhân bị hội chứng quá kích buồng trứng.<br /> <br /> 1<br /> <br /> CHƢƠNG I<br /> SINH LÝ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NANG TRỨNG<br /> Các cơ quan của bộ máy sinh sản nữ bao gồm hai buồng trứng, hai vòi tử cung,<br /> tử cung và âm đạo.<br /> Mỗi người phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng<br /> thành là 2,5 x 2 x 1 cm và nặng từ 4-8 gam, khối lượng của chúng thay đổi trong chu<br /> kỳ kinh nguyệt.<br /> Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang trứng<br /> nguyên thủy. Sau đó, phần lớn chúng bị thoái hóa, chỉ còn lại khoảng 2.000.000 nang<br /> noãn vào lúc mới sinh và đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 300.000 - 400.000 nang<br /> noãn. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có khoảng 400<br /> nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hóa [2] .<br /> Ở người phụ nữ, quá trình biệt hóa, phát triển của nang trứng và khả năng thụ<br /> tinh phải trải qua một thời gian dài. Quá trình này bắt đầu rất sớm từ trong phôi thai<br /> cho đến khi phóng noãn. Toàn bộ quá trình phát triển của nang trứng gắn chặt với sự<br /> tăng trưởng, trưởng thành của tế bào vỏ, tế bào nang của nang trứng và sự bài tiết các<br /> hormon sinh dục của những tế bào này.<br /> Sự phát triển của nang trứng gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách trật tự<br /> dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ kinh, bao gồm: sự chiêu mộ các nang trứng, sự<br /> chọn lọc nang trứng, sự vượt trội của một nang trứng, sự phóng noãn và sự thoái hóa<br /> của nang trứng. Quá trình này bắt đầu bằng sự phát triển của nang trứng nguyên thủy,<br /> qua các giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng phát triển và nang trứng trước<br /> phóng noãn. Thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi<br /> chu kỳ kinh.<br /> 1.1. SỰ CHIÊU MỘ CÁC NANG TRỨNG<br /> <br /> Mỗi chu kỳ kinh, có khoảng 20 nang trứng nguyên thủy phát triển để sau<br /> khoảng 12 ngày có một nang trứng đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ<br /> chế của sự chiêu mộ các nang trứng nguyên thủy vẫn chưa được hiểu rõ, dường như<br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên mà có thể phụ thuộc vào các yếu tố<br /> nội tại của buồng trứng.<br /> Vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, sự thoái hóa của hoàng thể làm giảm đi estradiol,<br /> progesteron, inhibin A sẽ kích thích tuyến yên tăng nồng độ FSH. Khoảng một ngày<br /> trước khi bắt đầu chu kỳ kinh mới, FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang<br /> trứng. Tuy nhiên quá trình này đòi hỏi phải thỏa mãn một số điều kiện [9]:<br /> -<br /> <br /> Nồng độ FSH phải đạt đến một ngưỡng nhất định.<br /> <br /> -<br /> <br /> Các thụ thể của FSH phải hình thành đầy đủ ở các nang trứng.<br /> <br /> -<br /> <br /> Ngoài ra, phải có yếu tố nội tại của buồng trứng.<br /> Dưới tác dụng chủ yếu của FSH, các nang trứng được chiêu mộ sẽ phát triển<br /> <br /> về kích thước và có chức năng bài tiết hormon.<br /> Phát triển về kích thước:<br /> Các tế bào nang gia tăng về số lượng, các tế bào vỏ hình thành bên ngoài<br /> màng đáy và có sự tạo khoang chứa dịch nang bên trong. Các tế bào nang trứng có tác<br /> dụng dinh dưỡng làm cho noãn phát triển và bài tiết các thành phần của dịch nang.<br /> Chức năng bài tiết hormon:<br /> FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào nang, trong khi LH tác dụng chủ yếu trên tế<br /> bào vỏ và một phần trên tế bào nang.<br /> Thụ thể của LH xuất hiện trên tế bào vỏ. LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào<br /> vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen, chủ yếu là androstenedion và testosteron từ<br /> cholesterol. Androgen được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp thu vào dịch nang và sau<br /> đó được tế bào nang chuyển thành estradiol.<br /> Sự tăng nồng độ FSH vào cuối giai đoạn tăng sinh của chu kỳ kinh dẫn tới<br /> tăng sản xuất các thụ thể của FSH trên các tế bào nang. FSH gắn vào thụ thể của nó<br /> trên tế bào nang, truyền tín hiệu cho tế bào nang để chuyển hóa androgen thành<br /> estradiol (E2). Estradiol được hấp thu vào máu và vào dịch nang. Sự gia tăng nồng độ<br /> E2 sẽ tác dụng hiệp đồng với FSH để gia tăng và duy trì số lượng các thụ thể của FSH<br /> trên tế bào nang và thúc đẩy sự hình thành thụ thể của LH trên tế bào nang, đồng thời<br /> tạo ra hiện tượng điều hòa ngược dương tính vào giữa chu kỳ dẫn tới xuất hiện đỉnh<br /> <br /> 3<br /> <br /> LH vào giữa chu kỳ. Dưới tác dụng của LH, tế bào nang sẽ chuyển hóa androgen<br /> thành progesteron, hiện tượng này được gọi là sự hoàng thể hóa.<br /> 1.2. SỰ CHỌN LỌC NANG TRỨNG<br /> Vào khoảng ngày thứ 7 của chu kỳ xuất hiện sự chọn lọc nang trứng. Một số<br /> nang trứng trong số các nang trứng phát triển sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho sự<br /> phóng noãn sau này. Các nang trứng này thường là các nang đáp ứng tốt với tác dụng<br /> của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều estradiol. Cơ<br /> chế của quá trình chọn lọc này chưa được hiểu rõ [11].<br /> 1.3. SỰ VƢỢT TRỘI CỦA MỘT NANG TRỨNG<br /> Khoảng ngày 8 – 10 của chu kỳ, một nang trứng được chọn lọc sẽ vượt trội<br /> hơn những nang khác. Trong nang trứng vượt trội, hoạt động bài tiết estradiol tăng rất<br /> nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang trứng vượt trội tiết ra inhibin A (trọng<br /> lượng phân tử > 70.000 D). Inhibin A ức chế tuyến yên bài tiết FSH, làm cho các<br /> nang khác thiếu FSH, nên giảm khả năng bài tiết estradiol của các nang này, dẫn đến<br /> sự tích lũy androgen và thoái hóa của các nang, đảm bảo cho vai trò vượt trội của chỉ<br /> riêng nang trứng vượt trội đó. Như vậy, nang trứng vượt trội đã ức chế sự phát triển<br /> của các nang trứng phát triển khác [3], [11].<br /> <br /> Hình 1.1: Sự thay đổi buồng trứng trong một chu kỳ kinh nguyệt<br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> 1.4. HIỆN TƢỢNG PHÓNG NOÃN<br /> Phóng noãn là hiện tượng một noãn có khả năng thụ tinh được giải phóng từ<br /> một nang trứng vượt trội.<br /> Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cả trên<br /> cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 – 38 giờ sau<br /> sự khởi phát của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong<br /> 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn. Thông thường, đỉnh<br /> LH kéo dài trong 48 – 50 giờ. Phóng noãn không phải là một sự kiện đột ngột. Đỉnh<br /> LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫn đến sự phóng noãn.<br /> <br /> LH<br /> Progesteron<br /> <br /> Enzym phân giải Protein<br /> (Collagenase)<br /> <br /> Xung huyết nang<br /> (Bài tiết prostaglandin)<br /> <br /> Thành nang yếu<br /> <br /> Thấm huyết tƣơng vào nang<br /> <br /> Thoái hóa thành tại gò trứng<br /> <br /> Nang phồng căng<br /> <br /> Vỡ nang<br /> Phóng noãn<br /> Hình 1.2: Cơ chế phóng noãn [2]<br /> <br /> 5<br /> <br />