Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm phức tạp

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Glôcôm là bệnh lý của thần kinh thị giác với những cơ chế sinh bệnh khác<br /> nhau, khởi phát bằng tổn thương của các tế bào hạch võng mạc và lớp sợi thần kinh.<br /> Trên lâm sàng, bệnh được biểu hiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn thương thị trường<br /> điển hình và thường liên quan đến tăng nhãn áp (NA). Trên thế giới cũng như ở<br /> Việt Nam, glôcôm là một căn bệnh nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây mù<br /> không thể hồi phục. Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hiện có hơn<br /> 5,2 triệu người mù cả hai mắt do glôcôm. Đây chính là vấn đề được nhiều nghiên<br /> cứu đề cập tới bởi vì tỷ lệ của căn bệnh này ngày càng gia tăng, tác nhân gây bệnh<br /> phức tạp, khó kiểm soát. Theo các nghiên cứu mang tính dự báo đến năm 2020 ước<br /> tính sẽ có khoảng 79,6 triệu người mắc bệnh glôcôm. Trong một số trường hợp,<br /> phương pháp điều trị bằng thuốc hạ NA cũng như laser cắt mống mắt chu biên<br /> không đáp ứng được yêu cầu điều trị thì phương pháp phẫu thuật (PT) được lựa<br /> chọn đầu tiên để điều chỉnh NA là cắt bè củng mạc. Tuy nhiên có một số trường<br /> hợp sau đó sự tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rò, khiến NA không duy trì được ở mức<br /> cần thiết và phải PT lại nhiều lần nhưng tỷ lệ thất bại là rất cao. Trong các trường<br /> hợp này rất nhiều tác giả trên thế giới và trong nước đã ứng dụng PT đặt van dẫn<br /> lưu thủy dịch tiền phòng để điều trị và đều nhận thấy đây là giải pháp giúp điều<br /> chỉnh NA hết sức hiệu quả. PT đặt van dẫn lưu thủy dịch được chỉ định trên những<br /> mắt glôcôm khó, đã mổ nhiều lần bằng nhiều phương pháp khác trước đó nhưng<br /> thất bại. Sau phẫu thuật NA điều chỉnh rất tốt giúp giữ lại cũng như bảo tồn thị lực<br /> (TL) tối đa hiện có cho bệnh nhân glôcôm. Tuy nhiên việc chăm sóc (CS) sau đặt<br /> van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng hết sức phức tạp, diễn biến lâm sàng cũng có<br /> nhiều biểu hiện khác với các dạng PT lỗ rò khác. Đặc biệt sau PT đặt van thường có<br /> giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua xuất hiện vào khoảng 4 – 24 tuần sau PT. Chính<br /> vì vậy nên sau PT nếu bệnh nhân (BN) không được theo dõi và CS đặc biệt thì khả<br /> năng tăng NA và giai đoạn tăng NA thoáng qua có thể làm mất nốt TL còn lại ít ỏi<br /> của BN. Trong một số nghiên cứu trên thế giới, phương pháp massage và rạch bọng<br /> xơ để điều chỉnh NA đã được đề cập đến đem lại hiệu quả rất tốt. Tuy nhiên, việc<br /> CS sẹo bọng sau PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng còn chưa được nhắc đến ở<br /> <br /> 1<br /> <br /> Việt Nam. Như vậy chúng tôi muốn thực hiện đề tài nghiên cứu ” Chăm sóc sẹo<br /> bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm phức tạp”<br /> MỤC TIÊU:<br /> 1. Đánh giá tình trang sẹo bọng kết mạc trên những mắt có biểu hiện tình trạng tăng<br /> nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng<br /> 2. Đánh giá kết quả sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> CHƯƠNG 1.<br /> TỔNG QUAN<br /> 1.1. GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ<br /> 1.1.1. Giải phẫu góc tiền phòng<br /> <br /> Hình 1: Giải phẫu góc tiền phòng<br /> 1.1.2. Glôcôm<br /> Glôcôm là một bệnh của đầu dây thần kinh thị giác tiến triển mạn tính đặc<br /> trưng bởi tổn hại thị trường, mất sợi thần kinh thị giác và thường liên quan đến tình<br /> trạng NA cao (WHO,1995). Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tiến triển suốt đời và đặc biệt<br /> nguy hiểm vì mù lòa do glôcôm gây ra không thể hồi phục. Mặc dù cơ chế bệnh<br /> sinh vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn nhưng sinh lý bệnh của glôcôm có liên<br /> quan chặt chẽ đến sự chế tiết và dẫn lưu thủy dịch trong khu vực phần trước nhãn<br /> cầu. Thủy dịch được các tế bào không sắc tố của thể mi tiết vào hậu phòng với lưu<br /> lượng 2,2 μl/phút. Sau đó, thuỷ dịch đi qua khe giữa mặt trước thể thuỷ tinh và mặt<br /> sau mống mắt rồi qua đồng tử để vào tiền phòng. Khoảng 80% thuỷ dịch được dẫn<br /> lưu khỏi tiền phòng ở góc tiền phòng, qua vùng bè củng giác mạc vào ống<br /> Schlemm, rồi theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc để<br /> hòa vào hệ thống tuần hoàn chung. 20% lượng thuỷ dịch còn lại thoát ra ngoài<br /> không phụ thuộc vào áp lực nội nhãn theo con đường màng bồ đào - củng mạc.<br /> Trong một số trường hợp, sự lưu thông thủy dịch bị cản trở do tổn thương vùng góc<br /> tiền phòng, do nghẽn đồng tử,…khiến áp lực nội nhãn, yếu tố nguy cơ chính của<br /> bệnh glôcôm tăng cao [2][3]. Chính vì thế, sự thoát lưu thủy dịch có vai trò rất quan<br /> <br /> 3<br /> <br /> trọng trong sự ổn định của NA và cơ chế bệnh sinh của bệnh glôcôm. Cũng chính vì<br /> vậy, trong điều trị bệnh lý glôcôm, rất nhiều phương pháp PT đã được ứng dụng để<br /> điều chỉnh NA bằng cách làm tăng khả năng thoát lưu thủy dịch và tăng khoảng lưu<br /> thông thủy dịch ngoài nhãn cầu<br /> 1.1.3. Phẫu thuật lỗ rò và glôcôm phức tạp<br /> Ngay từ thế kỷ 19, phẫu thuật lỗ rò dưới nhiều dạng khác nhau đã được thực<br /> hiện để điều trị glôcôm ở mọi hình thái. Kỹ thuật PT lỗ rò được sử dụng phổ biến<br /> hiện nay là cắt bè củng – giác mạc. Trong PT cắt bè củng – giác mạc, lỗ dẫn lưu<br /> thủy dịch được tạo thành trên một phần bề dày củng mạc và được vạt củng mạc phủ<br /> lên. Qua lỗ dẫn lưu, thủy dịch từ tiền phòng sẽ được thoát ra ngoài và hầu hết tập<br /> trung ở khoang dưới kết mạc để thoát khỏi nhãn cầu. Theo Jonathan Hersler (1980),<br /> thủy dịch từ khoang dưới kết mạc sẽ được hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn chung<br /> bởi tĩnh mạch nước hoặc ngấm trực tiếp qua kết mạc rồi hòa vào lớp phim nước mắt.<br /> Với tỷ lệ thành công lên tới 80 - 95% tùy theo từng nghiên cứu nên kể từ lần<br /> đầu tiên được ứng dụng vào năm 1969 tới nay, cắt bè củng – giác mạc vẫn luôn<br /> được xem là biện pháp được lựa chọn đầu tiên để xử trí tất cả những trường hợp<br /> glôcôm NA không điều chỉnh với thuốc và laser. Tuy nhiên, trong một số trường<br /> hợp như glôcôm tân mạch, glôcôm chấn thương,…PT này thường có kết quả rất hạn<br /> chế. Năm 1999, Mietz H. và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu trên diện rộng để<br /> đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt bè củng – giác mạc lên các hình thái glôcôm<br /> có nguy cơ không điều chỉnh NA sau phẫu thuật (gọi tắt là glôcôm phức tạp). Trong<br /> thời gian theo dõi trung bình là 27,9 tháng, tác giả nhận thấy tỷ lệ thất bại của PT<br /> thường rất cao trong nhóm BN glôcôm phức tạp như : glôcôm chấn thương (30%),<br /> glôcôm viêm màng bồ đào (50%), glôcôm tân mạch (80%), glôcôm bẩm sinh<br /> (40%), glôcôm trong một số hội chứng (23,8%) và glôcôm trên mắt đã PT lỗ rò<br /> (48,8%),… [13]. Rất nhiều nghiên cứu trước và sau đó cũng đưa ra nhận định tương<br /> tự về tình trạng khó điều chỉnh NA ở những mắt glôcôm đặc biệt này. Có rất nhiều<br /> nguyên nhân dẫn đến thất bại của PT tuy nhiên thất bại này liên quan chặt chẽ với<br /> sự hình thành tổ chức xơ dưới kết mạc gây bít tắc đường thoát thủy dịch mới hình<br /> thành. Sự phát triển xơ quá mức này thường xảy ra trên một số mắt có đặc điểm<br /> như: trên người trẻ tuổi (lớp tenon ở người trẻ thường dày và khả năng tăng sinh xơ<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> mạnh hơn người nhiều tuổi), có dịch kính sát mép mổ (một dạng protein đặc biệt có<br /> trong dịch kính đã làm kích thích các nguyên bào xơ phát triển mạnh khiến quá<br /> trình liền sẹo diễn ra quá mức), thủy dịch biến đổi (thủy dịch sau mổ nội nhãn có<br /> nhiều protein và các chất kích thích tăng sinh nguyên bào xơ), có máu, protein trong<br /> huyết tương và tế bào viêm tại vết thương (gây kích thích chuyển dạng đại thực bào<br /> thành nguyên bào xơ) ,….[9][10]. Có rất nhiều phương pháp được ứng dụng để hạn<br /> chế tình trạng tăng sinh xơ này như hớt bao Tenon, lạng thượng củng mạc, kết hơp<br /> thuốc chống chuyển hóa (5 Fluoro Uracil hoặc Mitomycin C),… nhưng kết quả<br /> thường không cao và khả năng hạn chế tăng sinh xơ không kéo dài.<br /> 1.1.4. Chăm sóc sau phẫu thuật glôcôm chung<br /> - Nhận định bệnh nhân sau mổ<br /> + Thời gian đã mổ, tình trạng cơ năng sau mổ: đau, nhức, chảy máu, đỏ mắt<br /> + Tình trạng toàn thân của BN: ăn, ngủ, thay đổi tư thế khi nằm nghỉ, nhận thức về<br /> bệnh glôcôm.<br /> - Chẩn đoán chăm sóc: BN đau do PT và có nguy cơ xảy ra các biến chứng như: đứt<br /> chỉ, xẹp tiền phòng, nhiễm trùng mắt mổ, thiếu hụt dinh dưỡng do thói quen ăn<br /> kiêng, BN có thể mù do thiếu kiến thức về bệnh glôcôm<br /> - Kế hoạch chăm sóc : giảm đau cho BN, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường,<br /> hạn chế các biến chứng, hướng dẫn chế độ ăn, giáo dục sức khỏe, tuyên truyền, phổ<br /> biến kiến thức về bệnh glôcôm cho BN và người nhà<br /> - Thực hiện chăm sóc<br /> +Thực hiện y lệnh thuốc chống viêm, giảm đau theo giờ cho phù hợp, an ủi, động<br /> viên tinh thần cho BN.<br /> + Thay băng mắt cho BN hàng ngày: quan sát mắt khô sạch hay bẩn, có dính máu<br /> không? mi mắt sạch hay bẩn, có phù nề, có đỏ không? tra thuốc theo phiếu.<br /> + Hướng dẫn BN cách thay đổi tư thế: đỡ gáy khi BN muốn ngồi dậy, tránh ngồi<br /> dậy đột ngột, BN phải nằm nghiêng, chống tay rồi mới từ từ ngồi dậy (trong trường<br /> hợp không có người giúp). BN không được nằm sấp, không được gác tay lên trán,<br /> tránh tì đè vào nhãn cầu.<br /> <br /> 5<br /> <br />