Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Vô sinh là vấn đề luôn nhận đƣợc nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng<br /> nhƣ ở Việt Nam. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh<br /> mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chƣơng trình chăm sóc sức khoẻ sinh<br /> sản. Đặc biệt điều trị vô sinh đƣợc coi là một nội dung quan trọng trong chiến<br /> lƣợc dân số của nƣớc ta.<br /> Vô sinh là một vấn đề ngày càng hay gặp, việc sử dụng thuốc kích<br /> phóng noãn ngày một tăng. Đi kèm với việc dùng thuốc kích thích phóng<br /> noãn, đặc biệt là thuốc tiêm là biến chứng quá kích buồng trứng (QKBT).<br /> Cơ chế bệnh sinh của QKBT chƣa rõ ràng do vậy cách điều trị mới chủ<br /> yếu tập trung điều trị triệu chứng. Tăng tính thấm thành mạch xuất phát đầu<br /> tiên từ mạch máu buồng trứng sau đó ở mọi tổ chức là nguyên nhân gây ra<br /> các rối loạn của nhiều cơ quan, biểu hiện là giảm khối lƣợng tuần hoàn, máu<br /> cô và tăng đông.<br /> Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã đƣa lại<br /> niềm vui cho các cặp vợ chồng vô sinh. Ba mƣơi năm qua kỹ thuật thụ tinh<br /> trong ống nghiệm ngày càng phát triển nhanh chóng và không ngừng hoàn<br /> thiện. Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là<br /> các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng – Một khâu quan<br /> trọng trong điều trị vô sinh. Các thuốc kích thích buồng trứng cũng nhƣ các<br /> phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng phát triển nhằm đƣa lại kết quả cao<br /> trong thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa các biến chứng của kích<br /> thích buồng trứng, nhất là biến chứng quá kích ứng buồng trứng.<br /> Quá kích ứng buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng<br /> trứng đối với thuốc kích thích buồng trứng. Hội chứng này biểu hiện bằng<br /> nhiều triệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát<br /> dịch từ lòng mạch vào khoang “thứ ba” của cơ thể [14], [22].<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tần suất gặp quá kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22]. Đối với<br /> những bệnh nhân (BN) không phóng noãn, ngƣời ta thƣờng gặp QKBT với<br /> thể lâm sàng nhẹ hơn so với những BN có phóng noãn. QKBT trên BN điều<br /> trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên BN điều trị bằng FSH – hCG [14][19].<br /> Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hội chứng quá kích ứng<br /> buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trƣờng hợp sử dụng các phác đồ kích<br /> thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trên BN bị QKBT, tỷ lệ có<br /> thai cao hơn nhƣng lại hay bị sẩy thai hơn [14].<br /> Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (BVPSTƢ) đã thành công trong kỹ<br /> thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ những năm 2000. Đặc biệt trong những<br /> năm gần đây nhờ áp dụng những kỹ thuật và công nghệ mới trong thụ tinh<br /> ống nghiệm, BVPSTƢ đã trở thành một trong những trung tâm thụ tinh ống<br /> nghiệm lớn của Việt Nam công nhận của các nƣớc trong khu vực Đông Nam<br /> á. Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh tham gia thụ tinh ống nghiệm ngày càng<br /> tăng, do đó tần suất gặp BN bị QKBT cũng tăng lên hàng năm [1]. Với mong<br /> muốn nghiên cứu làm rõ thêm về biến chứng QKBT và các yếu tố nguy cơ<br /> đến với mức độ QKBT. Từ đó hy vọng có thể đề ra những biện pháp điều trị<br /> cũng nhƣ phòng ngừa biến chứng này. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu đề tài: “Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phƣơng<br /> pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản<br /> Trung ƣơng ’’ với các mục tiêu:<br /> 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân quá kích<br /> buồng trứng ở các bệnh nhân kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong<br /> ống nghiệm.<br /> 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân quá kích buồng trứng sau thụ<br /> tinh trong ống nghiệm và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> CHƢƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> 1.1. Đại cƣơng về vô sinh<br /> 1.1.1. Khái niệm vô sinh<br /> Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1<br /> năm chung sống vợ chồng mà không dung bất kỳ biện pháp tránh thai nào,<br /> đồng thời tần xuất giao hợp ít nhất là 2 lần mỗi tuần [12], [16]. Đối với những<br /> trƣờng hợp nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn<br /> đƣợc đặt ra.<br /> Vô sinh nguyên phát là những trƣờng hợp chƣa có thai lần nào, vô sinh<br /> thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần.<br /> Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do ngƣời vợ, vô sinh năm là vô sinh<br /> có nguyên nhân do ngƣời chồng. Vô sinh không có nguyên nhân là trƣờng<br /> hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện đƣợc nguyên<br /> nhân [12], [16].<br /> 1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh<br /> Trên thế giới: Tùy từng nƣớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột<br /> xuất có nƣớc lên tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế thế giới<br /> năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó<br /> vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [12], [16],<br /> [35].<br /> Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm<br /> 13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [12] tại BVPSTƢ<br /> trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trƣờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét<br /> nghiệm thăm dò về độ thông đƣờng sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh<br /> trùng. Thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và<br /> không rõ nguyên nhân 10%.<br /> Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hà về nguyên nhân vô<br /> sinh qua 1214 hồ sơ bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 tại<br /> 3<br /> <br /> BVPSTƢ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao hơn vô sinh thứ phát (57,66% so<br /> với 43,23%). Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ BN tắc vòi tử cung cao hơn vô sinh<br /> nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [5]. Tỷ lệ vô sinh do không phóng noãn<br /> chiếm khoảng 20% trong số vô sinh nữ. Các nguyên nhân vô sinh do không<br /> phóng noãn có thể do thiếu gonadotropin (rối loạn chức năng vùng dƣới đồi,<br /> tuyến yên); do tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng trứng kém<br /> đáp ứng với gonadotropin); hoặc gonadotropin bình thƣờng (buồng trứng đa<br /> nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu năng hoàng thể). Điều trị vô<br /> sinh do không phóng noãn rất phức tạp trong đó điều trị bằng các thuốc kích<br /> thích phóng noãn đóng vai trò quan trọng [5], [15], [16], [25], [27].<br /> 1.2. Sinh lý phóng noãn<br /> Sự phát triển của nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên thủy, qua các<br /> giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang ngoãn thứ cấp và nang noãn trƣớc phóng<br /> noãn. Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ<br /> kinh), và thông thƣờng chỉ có một nang chiếm ƣu thế đƣợc chọn để trƣởng<br /> thành, chín và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [9], [12].<br /> Phóng noãn là một quá trình một noãn đƣợc giải phóng từ một nang<br /> vƣợt trội đã chín và có khả năng thụ tinh.<br /> Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay<br /> cả trên cùng một ngƣời phụ nữ. Ƣớc tính thời gian trung bình phóng noãn là<br /> 34 – 38 giờ sau sự xuất hiện của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải<br /> đƣợc duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trƣởng thành hoàn<br /> toàn của nang noãn, thông thƣờng, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 giờ. Phóng noãn<br /> không phải là một sự kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát một chuỗi các hiện<br /> tƣợng mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một noãn [4], [9], [16].<br /> Các hiện tƣợng xảy ra khi phóng noãn:<br /> − Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của noãn, sự hoàng<br /> thể hóa của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone và prostaglandin bên<br /> trong nang.<br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> − Progesterone làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng với<br /> prostaglandin, tiêu hóa và làm vỡ thành nang.<br /> Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, là<br /> một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của LH trên tế bào hạt để tạo<br /> một giai đoạn hoàng thể bình thƣờng.<br /> 1.3. Kích thích buồng trứng<br /> Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trò<br /> hết sức quan trọng [21]. Mục đích của KTBT trong kỹ thuật thụ tinh trong<br /> ống nghiệm là tăng số noãn trƣởng thành. Ƣu điểm của KTBT là tạo ra nhiều<br /> noãn để từ đó có nhiều phôi; nếu chuyển nhiều hơn một phôi và nếu có ít nhất<br /> một phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung đƣợc thì tỷ lệ thành công<br /> của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tăng. Một ƣu điểm khác là qua đó thầy<br /> thuốc có thể kiểm soát đƣợc cả chu kỳ và chọn đƣợc thời điểm chọn hút noãn<br /> [11], [26].<br /> Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhƣợc điểm đó là noãn có thể không<br /> hoàn toàn trƣởng thành, do vậy noãn này không có chất lƣợng bằng noãn của<br /> các chu kỳ tự nhiên. Các noãn trong trƣờng hợp KTBT có thể không có cùng<br /> một mức độ tƣơng đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn tạo thành<br /> trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lý trong các chu<br /> kỳ tự nhiên [11], [12], [41], [55].<br /> 1.3.1. Các chỉ định của KTBT<br /> − Không phóng noãn<br /> − Ít phóng noãn: trong các trƣờng hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài,<br /> không có đỉnh E2 và LH thích hợp, hoặc giai đoạn hoàng thể ngắn.<br /> − KTBT để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.<br /> 1.3.2. Nguyên lý của KTBT<br /> Cơ sở của phƣơng pháp KTBT là sử dụng FSH kích thích buồng trứng<br /> làm cho nang noãn của buồng trứng phát triển và sau đó trƣởng thành noãn<br /> bằng hCG.<br /> 5<br /> <br />