Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Hiệu quả của việc uống thuốc hạ áp theo sự thay đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi holter huyết áp 24 giờ

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay<br /> gặp nhất trong các bệnh tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới, tần suất mắc<br /> bệnh THA trên thế giới từ 5 đến 30% dân số. Trên toàn thế giới năm 2000 có<br /> khoảng 972 triệu người bị THA (khoảng 20% ở người lớn) và ước tính đến năm<br /> 2025 sẽ có trên 1,5 tỷ người bị THA (khoảng 29% ở người lớn) [3]. Ở Việt Nam, tỉ<br /> lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2]. Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THA<br /> gặp rất nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì sự tuân thủ điều trị và mức<br /> huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu. Hàng năm trên thế giới có tới 75% số<br /> bệnh nhân THA không được điều trị một cách có hiệu quả [4]. Khi được điều trị<br /> tích cực và hiệu quả bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg<br /> huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng.<br /> Đo huyết áp bằng phương pháp thông thường không phát hiện được những<br /> bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu. THA ẩn giấu được định nghĩa khi không có THA<br /> bằng phương pháp thông thường nhưng có THA trên phương pháp theo dõi huyết<br /> áp 24 giờ [4]. Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số và chiếm 40% bệnh nhân<br /> đang điều trị bằng thuốc hạ áp [5]. Nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng tim<br /> mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo<br /> bằng phương pháp thông thường [11]. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp<br /> khi ngủ sẽ có tỉ lệ cao về tổn thương cơ quan đích như: Phì đại thất trái, tai biến<br /> mạch máu não, bệnh võng mạc và tổn thương thận [6]. Còn nếu huyết áp tăng<br /> nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy sẽ tăng tỉ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh tim vành<br /> hơn so với người bình thường [8]. Việc kiểm soát huyết áp theo phương pháp theo<br /> dõi huyết áp 24 giờ giúp làm giảm các biến cố tim mạch độc lập với các nguy cơ<br /> tim mạch kinh điển. Căn cứ vào giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp<br /> trong 24 giờ sẽ giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp và thời điểm dùng thuốc [5].<br /> Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp<br /> buổi sáng mà không căn cứ vào giá trị huyết áp theo dõi trong 24 giờ, điều này sẽ<br /> khiến việc kiểm soát huyết áp không được đầy đủ và làm gia tăng các biến cố tim<br /> mạch. Trong khi đó, người điều dưỡng chỉ có vai trò thực hiện theo hướng dẫn của<br /> bác sỹ, chưa có tính chủ động trong việc theo dõi, xác định sự thay đổi huyết áp 24<br /> <br /> 1<br /> <br /> giờ để giúp các bác sỹ ra y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo thời điểm thích hợp,<br /> nhằm đạt hiệu quả cao nhất.<br /> . Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:<br /> 1. Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau<br /> khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp.<br /> 2. Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và<br /> sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp.<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> CHƢƠNG 1<br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> 1.1. Một số khái niệm về bệnh tăng huyết áp<br /> Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và Hội THA<br /> quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], đối với người<br /> trên 18 tuổi THA được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg<br /> và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)  90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh<br /> hoặc  130 - 135/85 mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà, hoặc HA trung bình 24<br /> giờ  125 - 130/80 mmHg hoặc HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg,<br /> hoặc HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg.<br /> THA được chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát. THA thứ<br /> phát là THA có nguyên nhân, chiếm từ 5 - 10% tổng số THA, do các bệnh thận mạn<br /> tính, hẹp động mạch thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ<br /> thượng thận... THA nguyên phát là THA chưa rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh<br /> THA, chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp THA.<br /> 1.2. Phân loại tăng huyết áp<br /> 1.2.1. Phân loại theo mức độ THA<br /> Bảng1.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9]<br /> HA tâm thu<br /> <br /> HA tâm trương<br /> <br /> (mmHg)<br /> <br /> (mmHg)<br /> <br /> HA tối ưu<br /> <br /> < 120<br /> <br /> < 80<br /> <br /> HA bình thường<br /> <br /> < 130<br /> <br /> < 85<br /> <br /> HA bình thường cao<br /> <br /> 130 - 139<br /> <br /> 85 - 89<br /> <br /> THA độ 1<br /> <br /> 140 - 159<br /> <br /> 90 - 99<br /> <br /> THA độ 2<br /> <br /> 160 - 179<br /> <br /> 100 - 109<br /> <br /> THA độ 3<br /> <br />  180<br /> <br />  110<br /> <br /> Phân loại<br /> <br /> Khi HA tâm thu và tâm trương không ở cùng một phân loại thì mức độ THA<br /> được lựa chọn ở phân độ cao nhất.<br /> 1.2.2. Phân loại theo giai đoạn tăng huyết áp<br /> Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993:<br /> <br /> 3<br /> <br /> - THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể.<br /> - THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn thương cơ quan đích như dày thất trái,<br /> hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng<br /> nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch<br /> cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng.<br /> - THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn thương thực thể ở cơ quan đích.<br /> + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.<br /> + Tai biến mạch máu não.<br /> + Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị.<br /> + Thận: creatinin máu >130 mol/lít.<br /> + Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch.<br /> 1.3. Biến chứng của tăng huyết áp<br /> THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa<br /> đến tính mạng của bệnh nhân và ảnh hưởng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình<br /> cũng như toàn xã hội. Mức độ HA càng cao thì tỉ lệ các biến chứng càng lớn. Nếu<br /> không được điều trị thì 50% bệnh nhân THA bị chết do bệnh động mạch vành và<br /> suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2] .<br /> 1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp<br /> Hiện nay có rất nhiều loại thuốc điều trị THA nhưng chủ yếu là các thuốc<br /> sau [2]:<br /> - Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động ở thận làm tăng đào thải nước tiểu và Natri,<br /> qua đó làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm được áp lực trong lòng mạch nên làm<br /> hạ huyết áp. Có hai nhóm thuốc lợi tiểu:<br /> + Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid.<br /> + Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton<br /> - Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết ra Adrenalin,<br /> Noradrenalin, là những chất có tác dụng làm THA. Nhóm thuốc này ức chế hoạt<br /> động của hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp. Có các nhóm sau:<br /> + Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm ở hành não như: Methyldopa,<br /> Clonidin...<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> + Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch:<br /> Reserpin..<br /> - Nhóm thuốc ức chế các thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol…<br /> - Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch<br /> bằng cách ngăn cản hoạt động của các ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch,<br /> ion calci rất cần trong quá trình co mạch. Có các thuốc như: Nifedipin, Diltiazem,<br /> Amlodipin.<br /> - Thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Coversyl... Thuốc chẹn thụ cảm<br /> thể Angiotensin 2 ( đối kháng cảm thụ AT1) như: Cozaar, Micardis... Nhóm thuốc<br /> này can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin ở trong cả huyết tương và trong cả tổ<br /> chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- là một chất làm cho thận tái hấp thu nước<br /> và Natri, đồng thời còn có tác dụng ngăn quá trình thoái giáng Bradykinin là một<br /> chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - cũng là một chất giãn mạch, như vậy là có<br /> tác dụng giảm huyết áp.<br /> Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, và khả nặng tài<br /> chính của bệnh nhân .<br /> 1.5. Sự biến đổi huyết áp trong 24 giờ<br /> Huyết áp của một người không hằng định trong cả ngày mà có sự thay đổi<br /> trong suốt 24 giờ, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên huyết áp 24 giờ như<br /> tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đường..), hoạt động thể lực [1]. Đối<br /> với bệnh nhân THA đang điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân có thể huyết<br /> áp trở về bình thường khi đo bằng phương pháp thông thường nhưng lại không<br /> được kiểm soát huyết áp trong suốt 24 giờ [5]. Điều này làm gia tăng các biến cố về<br /> tim mạch. Vì vậy đo huyết áp 24 giờ sẽ đánh giá được sự biến thiên huyết áp trong<br /> 24 giờ và giúp phát hiện các bệnh nhân này.<br /> 1.5.1. Phƣơng pháp đo huyết áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure<br /> Monitoring: ABPM)<br /> Là phương pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp tại các thời điểm khác nhau<br /> trong 24 giờ nhờ máy ABPM. Đo huyết áp 24 giờ có những giá trị chủ yếu [4]:<br /> - Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertensive<br /> syndrome).<br /> <br /> 5<br /> <br />