Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thƣờng gặp nhất trong các cấp cứu<br /> ngoại khoa về bụng. VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm<br /> sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRTcấp vẫn là một thử<br /> thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phƣơng tiện<br /> hiện đại nhƣ siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hƣởng từ<br /> nhân… thế những việc chẩn đoán các trƣờng hợp VRTkhông có triệu chứng<br /> điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến<br /> chứng của VRTkhông có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta<br /> vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRTnhƣ viêm phúc mạc và áp xe<br /> rƣợt thừa.<br /> Phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRTchính là phẫu thuật cắt<br /> bỏ ruột thừa. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân (BN)<br /> đều hồi phục. Nhƣng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm<br /> chí có thể tử vong.<br /> Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị VRT ngày càng đƣợc sử<br /> dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ƣu điểm hơn so với phƣơng pháp<br /> truyền thống.<br /> Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả<br /> điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhƣng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc<br /> BN sau khi mổ. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những BN mổ<br /> ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh<br /> sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013”<br /> với hai mục tiêu chính sau:<br /> 1. Mô tả kết quả chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa<br /> tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013<br /> 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngƣời bệnh<br /> sau mổ nội soi ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013.<br /> <br /> 1<br /> <br /> CHƢƠNG I -TỔNG QUAN<br /> 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa<br /> 1.1.1. Giải phẫu<br /> Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngƣợc, dài<br /> trung bình 8 - 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sjw phát triển<br /> không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để<br /> cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải.<br /> Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở<br /> hố chậu phải nhƣng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều<br /> vị trí khác nhau nhƣ trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngoài ra,<br /> có một tỷ lệ bất thƣờng về vị trí của ruột thừa nhƣ: ruột thừa không nằm ở vị trí<br /> hố chậu pahir mà ở dƣới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong<br /> trƣờng hợp ngƣợc phủ tạng.[1] [2]<br /> Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng<br /> với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa vào chỗ<br /> hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành<br /> phẫu thuật cắt ruột thừa. [2]<br /> <br /> Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa<br /> <br /> 2<br /> Thang Long University Library<br /> <br /> 1.1.2. Sinh lý ruột thừa<br /> − Trƣớc đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức<br /> năng, nhƣng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn<br /> dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch nhƣ IgA.<br /> − Các tổ chức lympho ở lớp dƣới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30<br /> tuổi, sau đó thoái triển dần, ngƣời trên 60 tuổi ruột thừa hầu nhƣ xơ teo, không<br /> thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2].<br /> 1.2. Sơ lƣợc dịch tễ học viêm ruột thừa cấp<br /> Viêm ruột thừa đã đƣợc biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz R<br /> giáo sƣ giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung<br /> của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trƣớc hội nghị các thầy thuốc Mỹ,<br /> đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.<br /> Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụng<br /> ngoại khoa. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trƣờng hợp /100.000<br /> dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trƣờng hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. Ở Việt<br /> Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp<br /> cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dƣới 3<br /> tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần<br /> theo tuổi nhƣng không hiếm gặp ở ngƣời già. Tỷ lệ nam/nữ ở ngƣời trẻ là 2/3,<br /> sau đó giảm dần và ở ngƣời già tỷ lệ này là 1/1.<br /> Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm<br /> gần đây và tỷ lệ tử vong thấp. Nghiên cứu trên 1.000 trƣờng hợp viêm ruột cấp<br /> tại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996)<br /> nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29%. Việt Nam<br /> tuy chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng theo một thống kê trong 5 năm (1974 1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong<br /> tổng số cấp cứu ngoại khoa. Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêm<br /> ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở<br /> mọi lứa tuổi nhƣng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dƣới 2 tuổi và<br /> ngƣời già trên 65 tuổi [7].<br /> 3<br /> <br /> 1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp<br /> VRT cấp thƣờng do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng<br /> và tắc nghẽn mạch máu.<br /> Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân<br /> − Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào<br /> lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do<br /> phì đại quá mức của các nang lympho.<br /> − Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.<br /> − Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.<br /> Nhiễm trùng ruột thừa<br /> − Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.<br /> − Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm<br /> trùng ở nơi khác nhƣ: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thƣờng<br /> hiếm gặp.<br /> Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa<br /> − Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các<br /> mạch máu nhỏ tới nuôi dƣỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.<br /> − Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể<br /> tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa. [3] [5] [6]<br /> 1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp<br /> 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng<br /> − Triệu chứng toàn thân<br /> BN thƣờng sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt<br /> cao 39-40oC thƣờng là VRT đã có biến chứng nhƣ viêm phúc mạc hay áp xe<br /> ruột thừa.<br /> − Triệu chứng cơ năng<br /> − Đau bụng: là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng<br /> quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan<br /> khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít<br /> sau đó đau tăng lên [ ]. VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều<br /> 4<br /> Thang Long University Library<br /> <br /> hơn nhƣng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thƣờng dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau<br /> quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ 2].<br /> − Nôn hay buồn nôn: thƣờng xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có<br /> BN bị VRT không nôn [1],[2].<br /> − Các biểu hiện khác:<br /> + Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chƣớng hơi.<br /> + Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn<br /> hay viêm ruột.<br /> + Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ],<br /> [5].<br /> − Triệu chứng thực thể<br /> − Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,<br /> trên mào chậu, dƣới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thƣờng là điểm<br /> Mac Burney [5 ].<br /> − Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ<br /> ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm<br /> trùng càng nặng. Trong trƣờng hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần<br /> để so sánh.<br /> − Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi<br /> lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng nhƣ một vật cứng, BN có cảm giác rất<br /> đau.<br /> − Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu<br /> hiện phản ứng dội dƣơng tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không<br /> nên làm phản ứng dội vì BN rất đau. Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ<br /> thắt lƣng, dấu cơ bịt.<br /> − Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm<br /> điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhƣng đối với trẻ nhỏ dấu<br /> hiệu này ít có giá trị và thƣờng VRT đã muộn.<br /> <br /> 5<br /> <br />