Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Nghiên cứu biến đổi tần số tim, huyết áp và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân khi gắng sức sử dụng Dipyridamole trong xạ hình tưới máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất<br /> ở các nƣớc phát triển và cũng đang trở nên một vấn đề cấp bách ở những nƣớc<br /> đang phát triển trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán sớm bệnh ĐMV để có biện<br /> pháp dự phòng, điều trị thích hợp, kịp thời là vô cùng quan trọng. Chụp động<br /> mạch vành là một phƣơng pháp đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.<br /> Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm nhập có nguy cơ tai biến, đắt tiền và nên đƣợc<br /> chỉ định chặt chẽ sau khi chẩn đoán phân tầng nguy cơ bệnh ĐMV. Do vậy,<br /> trong nhiều trƣờng hợp, các phƣơng pháp chẩn đoán không chảy máu nhƣ điện<br /> tim, siêu âm, xạ hình tƣới máu cơ tim... cần đƣợc tiến hành trƣớc khi quyết định<br /> chụp ĐMV[1].<br /> Xạ hình tƣới máu cơ tim (XHTMCT) là phƣơng pháp chẩn đoán không<br /> chảy máu có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đồng thời nó còn có vai trò<br /> tiên lƣợng và hƣớng dẫn chọn lựa phƣơng pháp điều trị thích hợp. Nghiệm pháp<br /> gắng sức thể lực đóng vai trò rất quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT.<br /> Nghiệm pháp gắng sức thể lực bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn đƣợc sử dụng<br /> tƣơng đối rộng rãi. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân (BN) nào đều có thể vận<br /> động hoặc gắng sức đạt tới ngƣỡng cần thiết do có bệnh mạch ngoại vi, di chứng<br /> tai biến mạch máu não hoặc bệnh lý xƣơng khớp hoặc BN không có khả năng<br /> vận động thể lực . Các thống kê trên thế giới cho thấy khoảng 30- 40 % BN đƣợc<br /> chỉ định chụp XHTMCT mà không có khả năng gắng sức thể lực hoặc không có<br /> chỉ định gắng sức thể lực. Gắng sức bằng thuốc (pharmacologic stress) là một<br /> giải pháp thay thế có ý nghĩa quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT đối với<br /> những BN này. Các thuốc đƣợc sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc<br /> gồm nhóm thuốc giãn mạch vành nhƣ Dipyridamole, Adenosine và nhóm thuốc<br /> tăng sức co bóp cơ tim nhƣ Dobutamine, Arbutamine. Hiện nay, Dipyridamole<br /> đƣợc sử dụng rộng rãi trong qui trình chụp XHTMCT trên thế giới vì thủ thuật<br /> tiến hành tƣơng đối đơn giản, thuận tiện, tính an toàn cao, ít tác dụng phụ và có<br /> thể xử lý các tác dụng phụ bằng tiêm tĩnh mạch dẫn xuất Xanthine<br /> (Aminophylline, Theophylline) là chất đối kháng với Dipyridamole [1].<br /> Tại các nƣớc phát triển trên thế giới và các nƣớc trong khu vực nhƣ Thái lan,<br /> Singapore, Philipine ... kỹ thuật XHTMCT đƣợc sử dụng khá phổ biến từ nhiều<br /> 6<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> năm nay. Ở Việt Nam, XHTMCT đƣợc đƣa vào sử dụng từ năm 1997. Phƣơng<br /> pháp Gated SPECT XHTMCT với Tc99m- sestamibi (MIBI) kết hợp với sử dụng<br /> Dipyridamole đã đƣợc ứng dụng đầu tiên ở tại Bệnh viện TƢQĐ 108 và Chợ<br /> Rẫy từ năm 2000. Kíp thực hiện gắng sức sử dụng dipyridamole gồm 1 bác sĩ và<br /> một điều dƣỡng, trong đó điều dƣỡng có nhiệm vụ dặn dò chuẩn bị bệnh nhân,<br /> theo dõi bệnh nhân trong thời gian gắng sức. Những biến đổi huyết động, biểu<br /> hiện lâm sàng khi gắng sức rất quan trọng để giúp bác sĩ ra quyết định kịp thời<br /> xử lý nhanh chóng các tình huống. Điều dƣỡng viên gắng sức cần nắm đƣợc các<br /> biến đổi huyết áp, tần số tim, biểu hiện lâm sàng, các biểu hiện tác dụng phụ của<br /> Dipyridamole, để dặn dò bệnh nhân, kịp thời báo bác sĩ và thực hiện nhanh các<br /> biện pháp xử lý nếu cần. Chính vì vậy, cần có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về<br /> các biến đổi lâm sàng, biến đổi huyết áp, tần số tim trong quy trình gắng sức<br /> bằng Dipyridamole trong XHTMCT chẩn đoán bệnh ĐMV và chúng tôi tiến<br /> hành đề tài này nhằm mục tiêu nhƣ sau:<br /> 1. Đánh giá biến đổi tần số tim, huyết áp ở bệnh nhân sử dụng<br /> dipyridamole trong qui trình chụp xạ hình tưới máu cơ tim<br /> 2. Nghiên cứu biểu hiện tác dụng không mong muốn của dipyridamole<br /> trong gắng sức.<br /> <br /> 7<br /> <br /> CHƢƠNG 1<br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> <br /> 1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN<br /> <br /> Bệnh ĐMV có rất nhiều nguyên nhân nhƣng tất cả đều có chung cơ chế bệnh<br /> sinh là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim [ 1]. Các nguyên<br /> nhân chính của bệnh ĐMV bao gồm:<br /> -Vữa xơ ĐMV: trên 90% các trƣờng hợp do hẹp đáng kể (hẹp trên 50%<br /> đƣờng kính) lòng động mạch của một hay nhiều thân ĐMV.<br /> -Co thắt ĐMV (coronary vasospasm)<br /> -Cầu cơ (myocardial bridging)<br /> -Một số nguyên nhân hiếm gặp: viêm ĐMV do giang mai, do virus, ...<br /> Các dị dạng bẩm sinh của ĐMV<br /> Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những phƣơng pháp chẩn đoán hiện đại<br /> đã giúp điều trị bệnh động mạch vành đã đạt đƣợc những thành tựu nổi bật.<br /> Căn cứ vào nhiều yếu tố, bác sĩ tim mạch quyết định điều trị bảo tồn hay điều<br /> trị can thiệp xâm nhập. Hai biện pháp điều trị can thiệp xâm nhập bệnh động<br /> mạch vành là can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ<br /> vành.<br /> Để chẩn đoán bệnh ĐMV, ngƣời ta thƣờng căn cứ vào :<br /> Khả năng mắc bệnh mạch vành theo tuổi, giới và triệu chứng. Các yếu<br /> tố nguy cơ của bệnh ĐMV (tiền sử gia đình, đái tháo đƣờng ...)<br /> Các biểu hiện lâm sàng (cơn đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu cơ tim...)<br /> và các xét nghiệm máu (SGOT, SGPT, CK, CK-MB, LDH...)<br /> -<br /> <br /> Điện tim khi nghỉ, trong cơn đau ngực, holter và điện tim gắng sức.<br /> <br /> -<br /> <br /> Siêu âm tim thƣờng, siêu âm gắng sức (gắng sức thể lực, bằng thuốc)<br /> <br /> -<br /> <br /> Xạ hình tƣới máu cơ tim (sử dụng gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc)<br /> <br /> -<br /> <br /> Chụp ĐMV chọn lọc.<br /> 8<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> 2. CHỤP XẠ HÌNH TƢỚI MÁU CƠ TIM<br /> Chụp XHTMCT là phƣơng pháp không chảy máu chẩn đoán bệnh ĐMV<br /> với độ nhạy cao, độ đặc hiệu cao, đồng thời cung cấp những thông tin về tiên<br /> lƣợng, chức năng cũng nhƣ các bất thƣờng vận động toàn bộ hoặc khu trú của<br /> thành thất trái và khả năng sống của cơ tim ở BN nhồi máu cơ tim.<br /> <br /> 2.1.Nguyên lý của phƣơng pháp chụp xạ hình tƣới máu cơ tim<br /> Cơ sở sinh - bệnh lý động mạch vành liên quan đến phương pháp chụp xạ<br /> hình tưới máu cơ tim sử dụng thuốc giãn mạch<br /> Trong điều kiện bình thƣờng, mức tiêu thụ oxy của cơ tim đƣợc quyết định<br /> bởi chính lƣu lƣợng ĐMV. Với mức tiêu thụ oxy hằng định, các chất trung gian<br /> hóa học tự động điều hòa tuần hoàn vành bằng cách thay đổi đƣờng kính lòng<br /> mạch để duy trì hằng định lƣu lƣợng máu dù áp lực tƣới máu thay đổi khá rộng.<br /> Khi ĐMV bị hẹp do xơ vữa, áp lực tƣới máu qua chỗ hẹp giảm. Cơ chế tự điều<br /> hòa hoạt động để bù đắp bằng cách giảm trở kháng đoạn xa mạch vành để duy trì<br /> lƣu lƣợng.<br /> Các thuốc giãn mạch nhƣ dipyridamole hoặc adenosine không gây tăng<br /> công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, do vậy không gây thiếu máu cơ tim. Các<br /> thuốc này tác động gây giãn ĐMV, nhƣng các nhánh ĐMV hẹp giãn ít hoặc<br /> không giãn. Chính vì vậy, thuốc có tác dụng gây tăng lƣu lƣợng tƣới máu khu<br /> vực của ĐMV bị hẹp chi phối ít hơn khu vực tƣới máu của ĐMV bình thƣờng.<br /> Lƣu lƣợng vành tối đa bắt đầu suy giảm khi mức hẹp lòng động mạch<br /> khoảng 50%. Nếu mức hẹp lòng ĐMV từ 90% trở lên, khả năng tăng lƣu lƣợng<br /> vành ở đoạn xa ĐMV hoàn toàn không đảm bảo đáp ứng cho nhu cầu oxy tăng,<br /> thậm chí cả khi nghỉ. Các chất phóng xạ đánh dấu (nhƣ Thallium-201 hoặc<br /> Tc99m-MIBI) khi đƣợc tiêm sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim có tỉ lệ<br /> phục thuộc vào dòng tƣới máu ĐMV. Dòng tƣới máu các vùng cơ tim khác nhau<br /> dẫn tới độ tập trung các chất đánh dấu tại các vùng cơ tim khác nhau thể hiện bởi<br /> các khuyết xạ tƣới máu (perfusion defect).<br /> Nguyên lý tạo ảnh xạ hình tưới máu cơ tim:<br /> Nguyên tắc cơ bản tạo ảnh của phƣơng pháp này là hiển thị dƣới dạng<br /> hình ảnh các tín hiệu bức xạ photon phát ra do quá trình phân rã các chất đánh<br /> dấu có hoạt tính phóng xạ bằng một gamma camera.<br /> <br /> 9<br /> <br /> 2.2.Quy trình thu nhận xạ hình tƣới máu cơ tim Gated SPECT<br /> Theo hƣớng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) của Hội y học hạt<br /> nhân Hoa Kỳ (ASNM), có các quy trình thu nhận XHTMCT sau Quy trình ghi<br /> nhận XHTMCT đƣợc thực hiện ở pha nghỉ và pha gắng sức. Các nghiệm pháp<br /> gắng sức đƣợc sử dụng trong quy trình chụp XHTMCT gồm:<br /> Gắng sức thể lực (exercise stress):<br /> Sử dụng xe đạp lực kế (egometer bicycle) hoặc thảm lăn (treadmill) theo qui<br /> trình gắng sức . BN đƣợc theo dõi điện tim 12 đạo trình, huyết áp và theo dõi các<br /> biểu hiện lâm sàng. Ƣu điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là phƣơng pháp<br /> dễ thực hiện, an toàn, gắng sức của BN mang tính sinh lý, khi đạt đƣợc tần số<br /> tim dự tính hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim thực sự có giá trị. Nhƣợc điểm của<br /> nghiệm pháp gắng sức thể lực là khoảng hơn 30 % BN không có chỉ định gắng<br /> sức hoặc không có khả năng gắng sức đạt tần số tim dự tính. Khi gắng sức thể<br /> lực không đạt tần số tim dự tính, chƣa đủ khác biệt về tƣới máu giữa các vùng cơ<br /> tim và khó có sự khác biệt giữa hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim pha gắng sức và<br /> pha nghỉ.<br /> Gắng sức dược học hay gắng sức bằng thuốc (pharmacologicạl stress):<br /> Gắng sức bằng thuốc là nghiệm pháp thay thế khi BN không có chỉ định gắng<br /> sức thể lực hoặc khả năng gắng sửc thể lực không đạt tần số tim dự kiến. Có hai<br /> nhóm thuốc đƣợc sử dụng trong gắng sức bằng thuốc:<br /> - Nhóm thuốc giãn mạch (vasodilator drug): bao gồm adenosin,<br /> dipyridamole. Các thuốc này vào các thụ cảm thể của adenosin gây tác dụng giãn<br /> mạch vành, thuốc đƣợc tiêm với liều lƣợng và thời gian theo quy trình gắng sức<br /> bằng thuốc. Trong quá trình sử dụng thuốc, BN đƣợc theo dõi điện tim, huyết áp<br /> và các biểu hiện lâm sàng. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc tiêm tĩnh mạch vào thời<br /> điểm mà thuốc giãn mạch có tác dụng giãn ĐMV tối đa. Để giảm tác dụng phụ<br /> của thuốc giãn mạch và tăng cao hiệu suất giãn mạch vành, có thể cho BN gắng<br /> sức thể lực ở mức nhẹ sau quy trình gắng sức bằng nhóm thuốc giãn mạch.<br /> - Nhóm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropic drug): bao gồm Dobutamin,<br /> Arbutamin ... có tác dụng kích thích các thụ thể β1 và β2 với liều gây tăng tần số<br /> tim, tăng huyết áp và tăng công cơ tim trong một thời gian nhất định theo quy<br /> trình gắng sức bằng thuốc. BN đƣợc theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện<br /> lâm sàng. Dƣợc chất phóng xạ đƣợc tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc<br /> nhóm inotropic có tác dụng cao nhất. Để tăng hiệu quả gắng sức bằng thuốc<br /> inotropic, ngƣời ta còn sử dụng kết hợp dobutamin và atropin.<br /> 10<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br />