Dự thảo tóm tắt Luận án Tiến sĩ Sinh học: Ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm ái tính kháng nguyên giới hạn (LAg-Avidity) để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trên các nhóm có nguy cơ cao lây nhiễm HIV ở Việt Nam

Chia sẻ: Acacia2510 _Acacia2510 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là định lượng và so sánh tỷ lệ phân loại sai của sinh phẩm BED và LAg- Avidity EIA trong nhóm bệnh nhân đang điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú (PKNT) để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV-1 tại Việt Nam. Ứng dụng kỹ thuật LAg Avidity EIA để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trong các nhóm đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV: NCMT, PNBD, TDĐGN ở Việt Nam;

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dự thảo tóm tắt Luận án Tiến sĩ Sinh học: Ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm ái tính kháng nguyên giới hạn (LAg-Avidity) để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trên các nhóm có nguy cơ cao lây nhiễm HIV ở Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN ----------------------- TRẦN HỒNG TRÂM ỨNG DỤNG KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM ÁI TÍNH KHÁNG NGUYÊN GIỚI HẠN (LAg -Avidity) ĐỂ ƢỚC TÍNH TỶ LỆ MỚI NHIỄM HIV TRÊN CÁC NHÓM CÓ NGUY CƠ CAO LÂY NHIỄM HIV Ở VIỆT NAM. Chuyên ngành: Vi sinh vật học Mã số: 62420107 DỰ THẢO TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ SINH HỌC Hà Nội – 2017
Công trình được hoàn thành tai: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương & Trường Đại học Khoa học Tự nhiên Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn 2. PGS.TS. Nguyễn Quang Huy Phản biện: Phản biện: Phản biện: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng cấp Đại học Quốc gia chấm luận án tiến sĩ họp tại Trường Đại học Khoa học Tự nhiên – Đại học Quốc gia Hà Nội vào hồi….giờ….phút, ngày ….tháng…..năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam; 2. Trung tâm Thông tin – Thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội
MỞ ĐẦU Tính đến 2016, UNAIDS ghi nhận số người lớn mới nhiễm HIV trên thế giới nằm chủ yếu độ tuổi lớn hơn 15 [111]. Tuy nhiên đến năm 2017 UNAIDS ước tính số người trưởng thành mới nhiễm HIV giảm 8% so với giữa 2010 và 2015, giảm 11% so với giữa 2010 và 2016 [113]. Theo thống kê của UNAIDS Việt Nam, tổng số người nhiễm HIV ở Việt Nam có khoảng 250,000 người lớn và trẻ em. Nhóm người lớn trong độ tuổi 15 - 49 có tỷ lệ hiện nhiễm HIV khoảng 0,4%. Ước tính có khoảng 11,000 người mới nhiễm HIV trong năm 2016 [112]. So sánh số liệu nhiễm HIV/AIDS, tử vong báo cáo năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân AIDS giảm 39% và người nhiễm HIV tử vong giảm 15% [2]. Trên thế giới, các phương pháp xét nghiệm HIV hiện nay chủ yếu chỉ tính được tỷ lệ hiện nhiễm [1] là một tỷ lệ mặc dù quan trọng nhưng có những hạn chế trong việc tìm hiểu sự lan truyền HIV mới nhất. Sinh phẩm miễn dịch gắn men tóm bắt BED là sinh phẩm đầu tiên được thương mại hóa xác định được tỷ lệ mới nhiễm HIV. Sinh phẩm BED dựa trên nguyên tắc xác định thời gian nhiễm HIV bằng xác định sự có mặt của một số yếu tố trong huyết thanh hoặc huyết tương. Sinh phẩm BED sử dụng một peptide có 3 nhánh được thiết kế đặc hiệu, sử dụng các trình tự, hay các đoạn, gp41 của các phân nhóm HIV‐1 khác nhau. Đoạn peptide chung cho nhiều phân nhóm này sau đó được dùng để đo tỷ lệ đang tăng lên của kháng thể IgG đặc hiệu HIV so với IgG toàn phần sau giai đoạn chuyển đổi huyết thanh [1]. Tỷ lệ kháng thể IgG kháng HIV so với kháng thể IgG toàn phần tăng lên theo thời gian nhiễm cho phép ước tính thời gian nhiễm. Hạn chế của sinh phẩm BED là ước lượng cao tỉ lệ mới nhiễm HIV‐1 do phân loại sai một số các trường hợp nhiễm đã lâu (đã nhiễm hơn 1 năm) thành mới nhiễm trong các nghiên cứu cắt ngang [2]. Tỉ lệ nhiễm đã lâu bị phân loại sai là mới nhiễm được gọi là tỷ lệ phân loại sai gần đây (tỷ lệ FRR). Để hiệu chỉnh sai số này, chúng ta cần sử dụng công thức hiệu chỉnh [3,4]. Sinh phẩm BED chỉ mới được thẩm định và tính toán tỷ lệ phân loại sai FRR với một số quần thể tại Châu Phi, Châu Âu và Mỹ; do đó vẫn chưa thể biết có thể áp những tỷ lệ này cho các khu vực khác như Châu Á hay không. Kỹ thuật miễn dịch gắn men ái tính kháng nguyên giới hạn rIDR‐m – rIDR-m Limiting Antigen Avidity Enzyme Immunoassay (sinh phẩm LAg-Avidity) là kỹ thuật thế hệ mới xác định tỷ lệ mới nhiễm tập trung vào các đặc tính kháng thể bao gồm cả ái lực của kháng thể kháng HIV dựa trên nguyên tắc là các kháng thể được tổng hợp sớm trong quá trình nhiễm HIV sẽ gắn với kháng nguyên không mạnh bằng những kháng thể hoàn chỉnh hơn được tổng hợp ở giai đoạn sau. Ái lực kháng thể tăng lên theo quá trình nhiễm bệnh là do đáp ứng miễn dịch đối với quá trình nhiễm bệnh hoàn thiện hơn. Kỹ thuật mới này sử dụng một protein tái tổ hợp chung cho nhiều phân nhóm (rIDR‐M) gộp 3 trình tự của các khu vực quyết định miễn dịch (rIDR) của gp41, đại diện cho các đa dạng phân nhóm HIV‐1 từ A đến E (nhóm M). Kết quả nghiên cứu ở một s ố nư ớc cho thấy sinh phẩm này cho kết quả tốt như nhau đối với tất cả các phân nhóm HIV‐1 khác nhau đang lưu hành trên thế giới. Tuy nhiên, cần những nghiên cứu đánh giá trên thực địa nhằm xác định độ chính xác của sinh phẩm LAg-Avidity để ước tính tỷ lệ mới nhiễm. Với sự hỗ trợ của CDC, Viện VSDTTƯ đã tiến hành nghiên cứu “ Ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm ái tính kháng nguyên giới hạn (LAg-Avidity) để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trên các nhóm có nguy cơ cao lây nhiễm HIV ở Việt Nam” để tìm ra cách tính toán tỷ lệ mới nhiễm HIV phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh Việt Nam. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Định lượng và so sánh tỷ lệ phân loại sai của sinh phẩm BED và LAg- Avidity EIA trong nhóm bệnh nhân đang điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú (PKNT) để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV-1 tại Việt nam 2. Ứng dụng kỹ thuật LAg Avidity EIA để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trong các nhóm đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV: NCMT, PNBD, TDĐGN ở Việt Nam; NỘI DUNG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu cắt ngang trên quần thể những người tham gia điều trị tại các phòng khám ngoại trú ở Việt Nam, và - Sử dụng mẫu điều tra trong nghiên cứu Lồng ghép các chỉ số hành vi và sinh học (IBBS) của hai vòng 2006 và 2009 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án bao gồm 120 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục; gồm 3 chương, 30 bảng, 38 hình, tham khảo 185 tài liệu trong và ngoài nước. Bố cục luận án gồm: Mở đầu 4 trang, tổng quan 45 trang, vật liệu và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả và bàn luận 50 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang; 3 bài báo có liên quan trực tiếp đến luận án đã được công bố. 2
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dặcđiểm vi rút HIV Nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) và AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) là một quá trình bệnh lý do một loại vi rút thuộc chi Lentivi rút, họ Retroviridae gây ra. Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng 10 năm. Hai loại HIV đã được định rõ đặc điểm: HIV-1 và HIV-2. HIV có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 - 120 nm, nhỏ hơn khoảng 60 lần so với một tế bào hồng cầu. Cấu tạo HIV gồm 3 lớp: bao ngoài, phần vỏ trong, phần lõi. 1.2. Một số thuật ngữ trong dịch tễ học và xét nghiệm HIV 1.3.Các phƣơng pháp và kỹ thuật xét nghiệm xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam Xét nghiệm HIV được tiến hành theo ba chiến lược khác nhau tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm, tỷ lệ hiện nhiễm HIV của quần thể xét nghiệm [1]. 1.3.1. hương pháp xét nghiệm gián ti p HIV Là phương pháp phát hiện sự hiện diện của kháng thể kháng HIV trong máu hoặc dịch tiết của cơ thể người để xác định tình trạng nhiễm HIV. 1.3.2. hương pháp xét nghiệm trực ti p Tóm bắt trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay còn gọi chung là xét nghiệm vi rút học) như phát hiện kháng nguyên vi rút trong máu (P24), các axit nucleotit của virut: ARN hoặc ADN provirut (tế bào nhiễm) hoặc phân lập vi rút bằng nuôi cấy tế bào. 1.4. Các kỹ thuật xét nghiệm xác định tỷ lệ mới nhiễm HIV trên thế giới và ở Việt Nam 1.4.1. Các kỹ thuật xét nghiệm mới nhiễm HIV trên th giới Từ năm 2008, WHO/ UNAID đã thành lập một nhóm chuyên gia kỹ thuật để phát triển các hướng dẫn quốc gia, đánh giá và sử dụng các xét nghiệm phát hiện sớm nhiễm HIV. Đến năm 2017, tám kỹ thuật xét nghiệm mới nhiễm HIV đã được sử dụng trên thế giới. 1.4.2. Các kỹ thuật xét nghiệm mới nhiễm ở Việt Nam Các kỹ thuật phát hiện p24, ARN/ADN, Western Blot được sử dụng là xét nghiệm thường quy trong phát hiện tỷ lệ hiện nhiễm. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào sử dụng các sinh phẩm này để ước tính tỷ lệ mới nhiễm trong giám sát dịch tễ học cho một quần thể nào đó do giá thành cao và cỡ mẫu cần quá lớn. Đến năm 2010, sinh phẩm BED và LAg-Avidity mới chính thức đưa vào nghiên cứu ở Việt Nam với quy mô lớn. 1.4.3. Những nghiên cứu ước tính tỷ lệ mới nhiễm trên th giới Đến 2011 đã có ít nhất 7 nghiên cứu trên thực địa về tỷ lệ mới nhiễm HIV tại: Việt Nam, Ethiopia, Nam Phi, Mozambique, Đông Phi, Kenya, và Mỹ. 1.5. Ƣớc tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trên thế giới Tỷ lệ mới nhiễm là một chỉ số đo lường mức độ lan truyền HIV trong cộng đồng. Ước tính tỷ lệ mới nhiễm được ứng dụng trong các trường hợp sau [115]: - Giám sát quần thể những người nhiễm HIV - Đánh giá ảnh hưởng của các tác động can thiệp phòng chống HIV, - Lựa chọn quần thể để đưa vào thử nghiệm lâm sàng, theo dõi tính hiệu quả đối với việc can thiệp sớm hoặc điều trị sớm Phương pháp xác định trực tiếp : là phương pháp sử dụng các xét nghiệm sớm mới nhiễm HIV để tính được tỷ lệ mới nhiễm trong quần thể. Phương pháp xác định gián tiếp: là phương pháp sử dụng số liệu trong giám sát dịch tễ học để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV. 3
CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Nghiên cứu định lƣợng và so sánh tỷ lệ phân loại sai (PLS) trên quần thể những ngƣời tham gia điều trị tại các phòng khám ngoại trú. Đối tượng nghiên cứu: chưa từng điều trị thuốc kháng vi rút ART; đã nhiễm HIV hơn 12 tháng; ít nhất 18 tuổi tại thời điểm tham gia và; đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, phân tích tìm tỷ lệ phân loại sai PLS Các kỹ thuật xét nghiệm trong nghiên cứu: Các mẫu trong nghiên cứu đã được xét nghiệm chẩn đoán HIV theo chiến lược III của Bộ Y tế: sử dụng 3 loại sinh phẩm khác nhau về nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Các kỹ thuật sử dụng tiếp cho xét nghiệm mới nhiễm: BED, LAg-Avidity, Western Blot được tiến hành làm trực tiếp ở phòng xét nghiệm Tham chiếu quốc gia HIV – Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương. Các xét nghiệm bổ sung khác: xét nghiệm kiểu gen, đo tải lượng, xét nghiệm phát hiện người đang điều trị ARV được thực hiện tại CDC Atlanta trên những mẫu lưu gửi từ Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương để khẳng định lại đối với những mẫu khó và kết, Các y u tố cần đánh giá trong nghiên cứu - Phân tích ý nghĩa các dặc điểm của quần thể tham gia nghiên cứu về: độ tuổi, giới tính, thời gian nhiễm; các kết quả xét nghiệm HIV, CD4, đo tải lượng HIV với lâm sàng; các bệnh nhiễm trùng cơ hội; các nhóm có nguy cơ cao). - Phân tích tỷ lệ phân loại sai FRR là mới nhiễm của từng sinh phẩm: sinh phẩm BED, LAg- Avidity theo từng miền: Bắc và Nam, - Xem xét các trường hợp nghi ngờ bằng xét nghiệm bổ sung: XN Western Blot, XN kiểu gen, XN đo tải lượng HIV, - Phân tích tỷ lệ phân loại sai PLS cho cả hai sinh phẩm sau khi loại những bệnh nhân đang điều trị ART. - Phân tích tỷ lệ phân loại sai PLS theo từng phòng khám ngoại trú theo từng miền, - Tìm hiểu, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tỷ lệ phân loại sai PLS. - So sánh tỷ lệ phân loại sai PLS, ngưỡng OD cut-off của các nghiên cứu xét nghiệm sớm HIV ở Việt Nam với các nước trên thế giới - Tính khả thi của các sinh phẩm khi áp dụng trong tương lai. 2.2. Nghiên cứu thử nghiệm sinh phẩm LAg- Avidity sử dụng mẫu điều tra trong nghiên cứu “Lồng ghép các chỉ số hành vi và sinh học (IBBS)” của hai năm 2006 và 2009. Nghiên cứu này áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu sử dụng lại toàn bộ thông tin, các mẫu huyết tương được lưu giữ tại Viện từ các nghiên cứu “Lồng ghép các chỉ số hành vi và sinh học” IBBS 2006 (vòng I) và IBBS 2009 (vòng II). hương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu này áp dụng theo phương pháp “Ước tính tỷ lệ mới nhiễm dựa trên việc sử dụng kết hợp hai hoặc nhiều kỹ thuật xét nghiệm mới” 4
Kỹ thuật xét nghiệm: Phòng thí nghiệm tham chiếu quốc gia HIV – Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương trực tiếp làm các xét nghiệm LAg-Avidity, BED và xét nghiệm đo tải lượng HIV trên hệ thống máy Roche. Cơ sở nhập liệu: Số liệu xét nghiệm được nhập vào phần mềm exel do CDC thiết kế, các mẫu chứng được kiểm soát độ tuyến tính, độ chính xác bằng biểu đồ Levey-Jennings và quy tắc Westgard. Các bộ câu hỏi phỏng vấn sẽ được nhập vào phần mềm STATA để phân tích. Các y u tố phân tích trong nghiên cứu: - Phân tích trên kết quả XN mới nhiễm trên các nhóm PNBD, NCMT, MSM theo vùng, - Phân loại các tỷ lệ hiện nhiễm và tỷ lệ mới nhiễm HIV trên từng nhóm riêng biệt: PNBD, NCMT theo vùng và năm triển khai IBBS, sử dụng FRR đã tìm ra trong nghiên cứu trước đó với FRR của miền Bắc là 2,62, FRR miền Nam là 0,69 - Phân loại các tỷ lệ hiện nhiễm và tỷ lệ mới nhiễm HIV trên từng nhóm riêng biệt: PNBD, NCMT theo vùng và năm triển khai IBBS, chỉ sử dụng giá trị FRR = 0,69 (miền Nam), - So sánh các tỷ lệ mới nhiễm HIV trên 3 nhóm nguy cơ cao theo từng miền khác nhau và FRR khác nhau (theo kết quả FRR của nghiên cứu trước đó), - Phân tích tính chính xác của kỹ thuật LAg-Avidity và tính khả thi khi áp dụng trong thực tế. Đạo đức trong nghiên cứu: Hai nghiên cứu trên đã được thông qua hội đồng y đức của CDC Atlanta và Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. 5
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Nghiên cứu định lƣợng và so sánh tỷ lệ phân loại sai (PLS) của sinh phẩm BED và LAg- Avidity EIA trong nhóm bệnh nhân đang điều trị ARV tại các phòng khám ngoại trú ở Việt Nam. Tổng số có 1927 mẫu đã được thu thập từ các phòng khám ngoại trú (PKNT) gửi về Viện VSDTTƯ và Pasteur thành phố HCM. Sau khi loại bỏ những mẫu bệnh phẩm thiếu thông tin trong bộ phỏng vấn, các mẫu bệnh phẩm không trùng khớp với thông tin thu thập và những mẫu không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn ban đầu của nghiên cứu, tổng số mẫu được đưa vào phân tích cuối cùng là 1845 người trong đó: miền Bắc chọn được 972 người, miền Nam là 873 người. 3.1.1. Đánh giá đặc điểm chung của những người tham gia nghiên cứu Các đặc điểm ở các mức độ khác nhau của 1845 người tham gia nghiên cứu về: tuổi, giới tính, thời gian nhiễm HIV, tế bào CD4, các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các nhóm nguy cơ thì đều cho giá trị p3 300 (30,9) 101 (11,6) 401 (21,7) 6
Miền Bắc, Miền Nam Tổng số Đặc điểm (n,%) (n,%) p-value (n,%) n = 972 n= 873 n=1845 Mức tế bào CD4 < 0,001 =500 tế bào/ mm3 213 (21,9) 229 (26,2) 442 (24,0) Không có thông tin 3 (0,3) 2 (0,2) 5 (0,3) Các nhiễm trùng cơ hội Lao 93/968(9,6) 29/111 (26,1) < 0,001 122/1079 (11,3) PCP 15/968 (1,6) 0/111 (0) 0,39 15/1079 (1,4) Nấm Candida 84/968 (8,7) 11/111 (9,9) 0,60 95/1079 (8,8) Herpes Zoster 22/968 (2,3) 6/111 (5,4) 0,06 28/1079 (2,6) Ỉa chảy mạn tính 62/968 (6,4) 6/111 (5,5) 0,84 68/1079 (6,3) Nhóm nguy cơ Nghiện chích ma túy 453/936 (48,4) 303/823 < 0,001 756/1759 (43,0) Nam tình dục đồng 6/936 (0,6) (36,8) 0,13 7/1759 (0,4) giới 5/937 (0,5) 1/823 (0,1) 1,00 9/1760 (0,5) Phụ nữ mại dâm 4/823 (0,5) 3.1.2. Xác định tỷ lệ phân loại sai mới nhiễm của từng sinh phẩm BED, LAg- Avidity Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm mới nhiễm HIV bằng hai sinh phẩm BED, LAg- Avidity (n= 1845) Kỹ thuật xét Số mẫu làm Số mẫu phát Tỷ lệ phân loại sai (PLS) nghiệm xét nghiệm hiện mới mới nhiễm (%) nhiễm HIV ( với khoảng tin cậy 95%) BED 1845 67 3,6 (2,8 – 4,5) LAg-Avidity 1845 50 2,7 (2,1 – 3,6) Bảng 3.2 cho thấy trong số 1845 mẫu đã nhiễm HIV > 1 năm: sinh phẩm BED phân loại sai mới nhiễm (
ban đầu này ta thấy sinh phẩm LAg-Avidity có tỷ lệ PLS mới nhiễm HIV thấp hơn so với sinh phẩm BED và điều đó cũng có nghĩa là sinh phẩm LAg-Avidity có vẻ như tốt hơn so với sinh phẩm BED. Tuy nhiên vì đây là nghiên cứu đầu tiên về tỷ lệ phân loại sai ở Việt Nam cũng như khu vực Đông Nam Á trên cả hai loại sinh phẩm BED, LAg-Avidity và đặc biệt đây là nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về việc xác định tỷ lệ phân loại sai cho sinh phẩm LAg- Avidity, vì vậy để kết luận tỷ lệ phân loại sai nào là chính xác nhất ở Việt Nam thì cần phải xem xét và đánh giá nhiều khía cạnh khác nhau. 3.1.2.1. Phân tích các mẫu phân loại sai mới nhiễm trên những đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu đối với sinh phẩm BED Khi phân tích số lượng mẫu phân loại sai mới nhiễm HIV theo từng miền Bắc, Nam và theo từng đặc điểm của quần thể nghiên cứu đối với sinh phẩm BED kết quả ở bảng 3.3 phía dưới cho thấy: tổng số mẫu phân loại sai mới nhiễm cả hai miền Nam Bắc là 67/1845 (=3,6%) khoảng tin cậy (95 CI: 2,8-4,5) trong đó: 57/972 (=5,86%) với khoảng tin cậy (95 CI: 4,38-7,34) ở miền Bắc và 10/873 (=1,15%) khoảng tin cậy (95 CI: 0,36-1,70) ở miền Nam, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,00. Tuy nhiên khi phân tích các mẫu PLS mới nhiễm theo từng miền với các đặc điểm về: nhóm tuổi (p=0,32), thời gian đã nhiễm HIV (p= 0,90), mức độ tế bào CD4 (p=0,18), các bệnh nhiễm trùng cơ hội (p=KXĐ), và nhóm nguy cơ cao (p=0,16) thì đều cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, chưa có đủ số liệu để phân tích, chỉ riêng giới tính (p=0,01
Miền Bắc Miền Nam Tổng số Đặc điểm Giá trị p (n/N,%) (n/N,%) (n/N, %) Thời gian xét nghiệm phát hiện HIV dương tính tính từ lần đầu tiên 0,90 (theo năm) 28/424 (6,6) 5/445 (1,1) 33/869 (3,8) 1-2 11/248 (4,4) 2/327 (0,6) 13/575 (2,3) Mức2-3tế bào CD4 18/300 (6,0) 2/101 (2,0) 20/401 (5,0) 3+ =500 tế bào/ mm3 14/213 (6,6) 5/229 (2,2) 19/442 (4,3) Các nhiễm trùng cơ hội 6/93 (6,5) 0/29 (0,0) 6/122 (4,9) Lao 0/15 (0,0) 0/0 (0,0) 0/15 (0,0) PCP NA 9/84 (10,7) 0/11 (0,0) 9/95 (9,5) Nấm Candida 0/22 (0,0) 0/6 (0,0) 0/28 (0,0) Herpes Zoster 2/62 (3,2) 0/6 (0,0) 2/68 (2,9) Ỉa chảy mạn tính Nhóm nguy cơ Nghiện chích ma túy 29/454 (6,4) 2/303 (0,7) 31/757 (4,1) Nam tình dục đồng giới 0/6 (0,0) 0/1 (0,0) 0,16 0/7 (0,0) Phụ nữ mại dâm 0/5 (0,0) 0/4 (0,0) 0/9 (0,0) NA: không tính được vì có ít số liệu; không có trường hợp nào cho kết quả sai báo cáo là mắc nhiễm trùng cơ hội ở miền Nam. 3.1.2.2. Phân tích các mẫu phân loại sai mới nhiễm trên những đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu đối với sinh phẩm LAg-Avidity Bảng 3.4 phía dưới cho thấy khi phân tích trên tổng số mẫu xét nghiệm mới nhiễm HIV bằng sinh phẩm LAg - Avidity theo từng miền Bắc, Nam kết quả cho thấy: tổng số mẫu PLS mới nhiễm cả hai miền Bắc, Nam là 50/1845 (=2,7%) với khoảng tin cậy (95 CI: 2,1-3,6) trong đó: miền Bắc 38/972 (3,9%) với khoảng tin cậy (95 CI: 2,69-5,13), miền Nam 12/873 (1,3%) với khoảng tin cậy (95 CI: 0,07-1,5), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
Vì vậy cũng như sinh phẩm BED, đa số các mẫu xét nghiệm bị phân loại sai là mới nhiễm HIV bằng sinh phẩm LAg-Avidity đều nằm trong nhóm tuổi 25–34 và đã bị nhiễm HIV chưa đến 2 năm, không phân tích được theo nhóm tuổi, giới tính, thời gian nhiễm HIV, mức đôh tế bào và nhóm quần thể nếu phân biệt ra từng miền do số liệu chưa đủ để phân tích. Tuy nhiên nếu xem xét trên tổng số cỡ mẫu xét nghiệm cho từng miền Nam, Bắc cho thấy tỷ lệ PLS mới nhiễm HIV có sự khác biệt giữa miền Bắc 3,9% và miền Nam 1,3%. Theo hướng dẫn của WHO/UNAIDS 2010 cần làm thêm những xét nghiệm khác để đủ căn cứ kết luận tỷ lệ phân loại sai cho từng loại sinh phẩm. Nhóm nghiên cứu đã làm thêm xét nghiệm Western Lot, xét nghiệm kiểu gen, xét nghiệm phát hiện thành phần thuốc ARV trong huyết tương và xét nghiệm đo tải lượng HIV trên các mẫu nghi ngờ và mẫu phân loại sai mới nhiễm HIV của hai sinh phẩm BED, LAg-Avidity. Bảng 3.4. Tỷ lệ phân loại nhầm là mới nhiễm của sinh phẩm LAg-Avidity Miền Bắc Miền Nam Giá trị Tổng số Đặc điểm (n/N,%) (n/N,%) p (n/N, %) Tỷ lệ xác định nhầm là mới 38/972 43/1845 5/873 (0,57) < 0,001 nhiễm (3,91) (2,33) Nhóm tuổi (theo tuổi) 18-24 4/70 (5,7) 1/133 (0,8) 5/203 (2,5) 25-34 25/600 (4,2) 4/599 (0,7) 29/1199 (2,4) 0,69 35-44 7/244 (2,9) 0/121 (0) 7/365 (1,9) 45-54 0/51 (0) 0/17 (0) 0/68 (0) 55+ 2/7 (28,6) 0/3 (0) 2/10 (20) Giới Nam 24/577 (4,2) 1/411 (0,2) 0,14 25/988 (2,5) Nữ 14/386 (3,6) 4/462 (0,9) 18/848 (2,1) Thời gian ghi nhận kể từ lần xét nghiệm HIV dương tính lần đầu tiên (theo năm) 1-2 23/424 (5,4) 3/445 (0,7) 0,66 26/869 (3,0) 2-3 8/248 (3,2) 2/327 (0,6) 10/575 (1,7) 3+ 7/300 (2,3) 0/101 (0,0) 7/401 (1,7) Mức tế bào CD4
>=500 tế bào/ mm3 12/213 (5,6) 4/229 (1,8) 16/442 (3,6) Các nhiễm trùng cơ hội Lao 6/93 (6,5) 0/29 (0,0) 6/122 (4,9) PCP 0/15 (0,0) 0/0 (0,0) 0/15 (0,0) Nấm Candida 6/84 (7,1) 0/11 (0,0) 6/95 (1,5) Herpes Zoster 0/22 (0,0) 0/6 (0,0) 0/68 (0,0) Ỉa chảy mạn tính 1/62 (1,6) 0/6 (0,0) 1/68 (1,5) Nhóm nguy cơ Nghiện chích ma túy 18/453 (3,7) 1/303 (0,3) 19/756 (2,5) Nam tình dục đồng giới 0/6 (0) 0/1 (0) 0,36 0/7 (0) Phụ nữ mại dâm 0/5 (0) 0/4 (0) 0/9 (0) NA: không tính được vì có ít số liệu; không có trường hợp cho kết quả sai báo cáo là mắc nhiễm trùng cơ hội ở miền Nam 3.1.2.3. Xác định tỷ lệ phân loại sai dựa vào các xét nghiệm bổ sung: Western Blot, xét nghiệm kiểu gen, xét nghiệm thành phần thuốc ARV có trong huyết tương bệnh nhân, đo tải lượng HIV Tất cả các mẫu bệnh phẩm có kết quả phân loại sai là mới nhiễm với một trong hai sinh phẩm đều được làm xét nghiệm kiểu gen và đã xác định các mẫu này đều thuộc HIV‐ 1 phân nhóm CRF01_AE. Như vậy, xét nghiệm kiểu gien vi rút HIV khẳng định tỷ lệ PLS khác biệt theo vùng không phải do sự khác biệt về các phân nhóm HIV‐1 vì tất cả các mẫu bệnh phẩm đều là phân nhóm CRF01_AE. Mặt khác xét nghiệm kiểu gen cũng phát hiện ra đột biến kháng thuốc trong huyết tương của bệnh nhân. Có hai loại kháng thuốc: kháng thuốc tự nhiên đối với người chưa từng điều trị thuốc ARV và kháng thuốc khi bệnh nhân không tuân thủ theo quy định trong thời gian điều trị ARV. Biết được điều này giúp cán bộ tại các phòng khám ngoại trú kịp thời tư vấn cho bệnh nhân cách điều trị thuốc ARV phù hợp nhất, thêm vào đó cũng là một lần phỏng vấn lại để xác định rõ ràng bệnh nhân đã điều trị ARV hay chưa. Một ưu điểm nữa của xét nghiệm kiểu gen trong nghiên cứu này đó là đã phát hiện ra bốn mẫu có mã nghiên cứu khác nhau ở cùng một phòng khám ngoại trú nhưng có kiểu gen và kiểu hình trùng khớp hoàn toàn nhau. Nhờ đó nhóm nghiên cứu đã làm điều tra lại và phát hiện ra để đạt được cỡ mẫu theo hợp đồng đã ký với Viện, phòng khám ngoại trú đã sử dụng một mẫu chia ra bốn ống với 4 mã khác nhau. Đây cũng là thực tế đã xảy ra ở một số nghiên cứu khác. Vì vậy để có tính chặt chẽ trong nghiên cứu thì những xét nghiệm hiện đại phải được đưa vào nghiên cứu để loại bỏ những sai sót làm ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Xét nghiệm khẳng định Western Blot cho tất cả các mẫu PLS mới nhiễm HIV, bảng 3.5 cho thấy: sáu mẫu bệnh phẩm (5 của miền Bắc và 1 của miền Nam) có kết quả xét nghiệm Western Blot là mới nhiễm, các mẫu bệnh phẩm này đều có số lượng tế bào CD4 lớn hơn 450 tế bào/mm3. Điều này xảy ra có thể do thông tin từ các bệnh án cũng như sự khai báo của mỗi cá nhân đã có những sai số đáng kể. Mặt khác các mẫu phân loại sai mới nhiễm này có thể là nằm trong nhóm chứng đặc biệt (được gọi là Elite Controller) đây là 11
nhóm hơi khó tìm và quản lý trong cộng đồng người nhiễm HIV do có đặc tính dù không điều trị ARV nhưng họ có khả năng tự miễn dịch khá tốt (xét nghiệm CD4, kháng thể luôn ổn định không có xu hướng tăng lên qua thời gian), mặt khác số đo tải lượng HIV luôn thấp, Nhóm người này chỉ chiếm 1-2% trong cộng đồng được tích lũy qua thời gian [34, 37, 62, 124]. Trong nghiên cứu này, những người này chủ yếu là ở miền Bắc (n=5/6). Trong khi cần nhiều nghiên cứu trên thế giới để xác định những yếu tố liên quan đến nhóm chứng đặc biệt trong quần thể thì ở Việt Nam có sự khác biệt về dịch tễ học HIV ở miền Bắc và miền Nam. Điều đó có thể ảnh hưởng đến kết quả của thử nghiệm mới nhiễm dựa vào kháng thể. Các mẫu phân loại sai mới nhiễm HIV tiếp tục được làm xét nghiệm phát hiện thành phần thuốc ARV có trong huyết tương bệnh nhân. Kết quả như sau: Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm thuốc ARV trên các mẫu PLS mới nhiễm HIV BED LAg-Avidity Tổng số mẫu PLS mới nhiễm 67 50 Kết quả ARV (+/-) 26 + 19 + Kết quả (Loại/chấp nhận) Loại bỏ 26 mẫu không Loại bỏ 19 mẫu đưa vào phân tích không đưa vào phân tích Bảng 3.6 với sinh phẩm BED 26 mẫu phân loại sai nhiễm HIV đã cho kết quả dương tính với thuốc ARV; còn với sinh phẩm LAg-Avidity 19 mẫu phân loại sai mới nhiễm cho kết quả dương tính với ARV. Như vậy khi phân tích bộ số liệu xét nghiệm: đối với sinh phẩm BED phải loại bỏ 26 người phân loại sai mới nhiễm đã điều trị ARV và loại bỏ 19 người phân loại sai mới nhiễm HIV đã điều trị ARV đối với sinh phẩm LAg-Avidity. Kết quả này cho thấy những trường hợp đã điều trị ARV ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm tìm tỷ lệ mới nhiễm HIV trong cộng đồng. Đây là hạn chế của sinh phẩm mà nhóm nghiên cứu sẽ phải tiếp tục cải tiến để hoàn thiện hơn chất lượng sinh phẩm. Điều này cho thấy mặc dù đã loại trừ rất kỹ đầu vào nhưng tại thời điểm nghiên cứu diễn ra, thông tin hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ở các phòng khám ngoai trú còn rất sơ sài, thiếu nhiều thông tin. Việc loại trừ theo tiêu chuẩn phụ thuộc hoàn toàn vào việc phỏng vấn trực tiếp người tham gia nghiên cứu. Lý giải cho vấn đề vẫn còn sót lại những trường hợp đã điều trị ARV trong nghiên cứu có thể do: - Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên của Việt Nam đã được phát hiện ở thành phố Hồ Chí Minh, thuốc ARV đã được đưa vào sử dụng ở thành phố Hồ Chí Minh trước Hà Nội và các số liệu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của HIV tại thành phố Hồ Chí Minh cao hơn Hà Nội [82, 83]. - Ngoài ra, vì các loại thuốc kháng vi rút ARV đã có mặt ở miền Nam lâu hơn miền Bắc nên những người bị nhiễm HIV trong nghiên cứu này có thể đã từng được điều trị bằng thuốc, sau đó bỏ trị một thời gan dài nên khi phỏng vấn họ không nhớ và vẫn khai là chưa từng điều trị thuốc ARV. 12
Kết quả cuối cùng khi tính lại tỷ lệ phân loại sai (PLS) cho cả hai sinh phẩm BED, LAg-Avidity sau khi loại bỏ những trường hợp đã điều trị ARV: Bảng 3.7. Kết quả tỷ lệ phân loại sai mới nhiễm sau khi loại bỏ những trường hợp đã điều trị ARV của sinh phẩm BED và LAg- Avidity Tổng số mẫu PLS mới Tỷ lệ PLS mới Tổng số mẫu PLS nhiễm sau khi loại bỏ nhiễm sau khi loại Tỷ lệ PLS Kỹ thuật mới nhiễm ban đầu những ngƣời đã điều trị trừ nhóm đã điều (95 CI*) n/N ARV trị ARV (%) n/N (95 CI) LAg- 2,7 1,7 50/1845 31/1826 Avidity EIA (2,1 – 3,6) (1,2-2,4) 3,6 2,3 BED-CEIA 67/1845 41/1819 (2,8 -4,5) (1,6-2,9) *95 CI: khoảng tin cậy 95% Bảng 3.7 cho thấy: sau khi loại trừ 26 mẫu phân loại sai mới nhiễm HIV đã điều trị ARV của sinh phẩm BED thì tỷ lệ phân loại sai đã giảm từ 3,6% xuống còn 2,3%; đối với sinh phẩm LAg-Avidity, sau khi loại trừ 19 mẫu phân loại sai mới nhiễm HIV thì tỷ lệ phân loại sai đã giảm từ 2,7% xuống còn 1,7%. Điều này cũng phù hợp với hướng dẫn của WHO/UNAIDS năm 2010, cập nhật 2015 [115, 116]. Theo báo cáo của WHO 2015, nhóm CEPHIA đã đưa ra bằng chứng về sự ảnh hưởng của những người đang điều trị ARV đối với tỷ lệ PLS mới nhiễm: tỷ lệ phân loại sai của sinh phẩm SEDIA HIV LAg- Avidity EIA thấp 1,3% (95 CI: (0,3 – 3,2) nếu chưa điều trị ARV, nhưng tỷ lệ PLS sẽ cao 58,8% (95 CI: 49,2 -68) nếu tính trên những người đã điều trị ARV. Bảng 3.8 cho thấy khi phân tích tỷ lệ PLS cho từng phòng khám ngoại trú theo từng miền, cỡ mẫu chưa đủ để có thể phân tích, chỉ có thể phân tích trên tổng số mẫu của từng miền, kết quả chỉ ra: đối với sinh phẩm BED có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa miền Nam là 1,0% và miền Bắc là 3,40 %; với sinh phẩm LAg-Avidity cũng cho kết quả khác biệt về tỷ lệ phân loại sai giữa miền Nam là 0,7% và miền Bắc là 2,6%. Các tệ này cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ PLS giữa hai khu vực miền Bắc và miền Nam cho cả hai loại sinh phẩm. Đáng chú ý là tỷ lệ PLS của BED tại khu vực miền Bắc tương tự với tỷ lệ PLS của BED đã được báo cáo tại nước láng giềng Trung Quốc là 6,6% (bảng 3.9) [125, 129] . Cho đến nay, chưa có nước nào ngoài Việt Nam báo cáo là tỷ lệ PLS có sự khác biệt theo khu vực vì vậy cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá thêm về vấn đề này. 13
Bảng 3.8. Tỷ lệ phân loại sai phân theo từng phòng khám ngoại trú của từng miền Bắc, Nam đối với hai sinh phẩm BED, LAg Miền Nam # mới nhiễm # mới nhiễm 95% OPC # mẫu BED FRR 95% CI # mẫu LAg FRR BED LAg CI HCM-01 296 1 0.3% 296 2 0.7% HCM-02 79 0 0.0% 79 0 0.0% HCM-06 87 1 1.1% 87 1 1.1% HCM-10 202 4 2.0% 202 2 1.0% HCM-QTD 209 3 1.4% 209 1 0.5% 0.34- 0.15- Tổng số = 873 9 1.0% 873 6 0.7% 1.66% 1.25 Miền Bắc HN-DA 385 16 4.2% 385 12 3.1% HN-TL 176 10 5.7% 176 11 6.3% HP 264 4 1.5% 270 1 0.4% QN 121 2 1.7% 122 1 0.8% 2.25- 1.59- Tổng số = 946 32 3.4% 953 25 2.6% 4.55% 3.61 Tổng toàn 1.61- 1.11- 1819 41 2.3% 1826 31 1.7% bộ = 2.99% 2.29% Cho đến thời điểm hiện tại, đây là nghiên cứu xác định tỷ lệ PLS đầu tiên được ti n hành ở Đông Nam Á với sinh phẩm BED và là lần đầu tiên trên th giới thử nghiệm với sinh phẩm LAg-Avidity. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ PLS của sinh phẩm LAg-Avidity là 1,7% (95% CI: 1,11 – 2,29) thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ PLS của sinh phẩm BED là 2,3% (95% CI: 1,61-2,99). Theo khuyến cáo của WHO/UNAIDS, tỷ lệ PLS lý tưởng là ≤ 2% [115]. So sánh hai tỷ lệ trên cho thấy, tỷ lệ PLS của sinh phẩm LAg-Avidity đã đạt được giá trị mong muốn của WHO, còn tỷ lệ PLS của BED tuy chưa đạt nhưng cũng gần với giá trị mong muốn. Điều này chưa xác định được liệu LAg-Avidity có tốt hơn BED hay không? Kết quả này cũng được đưa ra so sánh với các nghiên cứu trên thế giới tìm tỷ lệ PLS mới nhiễm HIV trên sinh phẩm BED [4, 27, 55, 56, 66, 67, 72, 77, 81, 129]. Bảng 3.9 phía dưới cho thấy: nghiên cứu tìm tỷ lệ phân loại sai đã được triển khai từ năm 2002 cho đến nay vẫn là vấn đề thế giới quan tâm nhằm chấm dứt đại dịch HIV vào năm 2030 và số người mới nhiễm HIV ít hơn 200,000 người trên toàn cầu vào năm 20130 [116]. Các nghiên cứu này được thực hiện trên nhiều phân nhóm khác nhau: A, B, C, D, F, G, A/E, B/C trên nhiều nhóm quần thể nghiên cứu: NCMT, nhóm chưa điều trị ARV, phụ nữ trước sinh chưa điều trị ARV, PNBD trước điều trị ARV, MSM chưa điều trị ARV… Số lượng mẫu thu thập 14
cũng khác nhau trong từng nghiên cứu, tại thời điểm hiện tại số lượng mẫu nghiên cứu của Việt Nam lớn thứ hai thế giới (n=1845 mẫu) sau Zimbabwe (2749 mẫu) và lớn hơn nhiều so với nghiên cứu ở: Trung Quốc (300 mẫu), Salvador (150 mẫu), Rwanda (141 mẫu), Nam Phi (430 mẫu), Uganda 2005 (226 mẫu), 2003 (473 mẫu), nghiên cứu thuần tập trên các nước Baltimore, Maryland, USA (488 mẫu). Ước tính tỷ lệ PLS của Việt Nam với sinh phẩm BED là thấp nhất (2,3%) so với tất cả các nước trên thế giới: Trung Quốc (6,6%), Salvador (10,7%), Rwanda (3,6%), Nam Phi (11,2%), Uganda 2005 (12,4%), 2003 (16,1%), Zimbabwe (5,2%), nghiên cứu thuần tập trên các nước Baltimore, Maryland, USA (10,2%). Kết quả này cho thấy nghiên cứu tỷ lệ phân loại sai HIV ở Việt Nam dường như đang là tốt nhất thế giới vì đã rút kinh nghiệm từ các nghiên cứu trước để cải tiến dần sinh phẩm BED và tuân thủ chặt chẽ theo các hướng dẫn WHO/UNAIDS nhằm đạt được kết quả ước tính tỷ lệ PLS chính xác nhất và đáp ứng được tiêu chuẩn mà WHO/UNAID đưa ra tỷ lệ PLS lý tưởng với các xét nghiệm mới nhiễm ≤ 2%. Tỷ lệ phân loại sai mới nhiễm của sinh phẩm LAg-Avidity được đưa ra so sánh với các nghiên cứu tìm tỷ lệ phân loại sai của BED vì đây là nghiên cứu đầu tiên trên thế giới. Theo bảng 3.8 ở trên tỷ lệ phân loại sai của LAg-Avidity là 1,70% thấp hơn hẳn so với tất cả các các nghiên cứu trên thế giới với sinh phẩm BED. Xét về ngưỡng mong muốn của WHO ≤ 2% thì có thể thấy tỷ lệ này phù hợp với tiêu chuẩn của WHO. Bảng 3.10. Ảnh hưởng của kết quả đo tải lượng trong phân loại sai BED và LAg- Avidity Tổng số mẫu PLS mới Tỷ lệ PLS sau khi Tổng số mẫu nhiễm sau khi loại bỏ loại trừ nhóm xét PLS mới Tỷ lệ PLS Kỹ thuật nhóm xét nghiệm đo nghiệm đo tải lƣợng nhiễm (95 CI) tải lƣợng thấp thấp n/N n/N (95 CI) LAg-Avidity 1,7 1,2 31/1826 22/1817 EIA (1,2-2,4) (0,8-1,9) 2,3 1,7 BED-CEIA 41/1819 31/1809 (1,6-2,9) (1,2-2,4) 3.1.2.4. Các yếu tố tác động đến tỷ lệ phân loại sai mới nhiễm HIV Sau tất cả những phân tích và đánh giá trên kết quả cho thấy tỷ lệ PLS mới nhiễm của LAg-Avidity thấp hơn so với tỷ lệ PLS mới nhiễm của BED, điều này có nghĩa là sinh phẩm LAg-Avidity tốt hơn so với sinh phẩm BED với các lý do giả định như sau: - Kỹ thuật BED CEIA sử dụng một peptide tổng hợp của HIV‐1 phân nhóm B, E, và D, trong khi LAg-Avidity ra đời sau đã cải tiến hơn bao phủ hầu hết các phân nhóm thuộc nhóm M. Vì vậy do các phân nhóm HIV‐1 trong quần thể nghiên cứu ở Việt Nam là CRF01_AE nên có thể sinh phẩm BED sẽ bị hạn chế hơn với LAg-Avidity [102], - Mặt khác cũng có thể do mức kháng thể IgG cao hoặc sự khác biệt về động học của kháng thể trong quần thể nghiên cứu này có thể ảnh hưởng đến BED mà không ảnh hưởng đến LAg-Avidity [ 1 1 8 ] . - Một lý do nữa là sinh phẩm LAg-Avidity có thể không bị ảnh hưởng một cách có 15
ý nghĩa thống kê bởi nhóm chứng đặc biệt (elite controller), là những người nhiễm HIV lâu năm nhưng có tải lượng vi rút thấp và nồng độ kháng thể HIV thấp, và sinh phẩm này có khả năng tốt hơn để phân biệt được những người này là nhiễm đã lâu so với sinh phẩm BED. Cần triển khai các nghiên cứu khác để có thể có số liệu so sánh tốt hơn. Hạn chế của nghiên cứu: - Thứ nhất nghiên cứu chưa đủ số lượng mẫu để phát hiện sự khác biệt của tỷ lệ FRR theo các đặc điểm lâm sàng, đặc điểm về nhân chủng học của từng khu vực miền Bắc và miền Nam. - Thứ hai, có thể có sai số trả lời trên bộ câu hỏi về tiền sử điều trị bằng thuốc kháng vi rút ARV vì do tự mỗi cá nhân khai báo nên có thể có trường hợp đã từng sử dụng ART nhưng không nhớ hoặc không báo cáo dẫn đến phân loại sai là mới nhiễm. - Thứ ba, sinh phẩm LAg-Avidity vẫn còn đang trong quá trình nghiên cứu đánh giá. Đây mới chỉ là kết quả PLS đầu tiên trên thế giới, cần phải có thêm nhiều nghiên cứu về tỷ lệ PLS để xác định liệu tỷ lệ PLS có khác biệt giữa các khu vực và khác biệt với các phân nhóm HIV‐1 khác hoặc PLS liệu có ổn định qua các năm không. Theo khuyến cáo của WHO/UNAIDS tỷ lệ phân loại sai mới nhiễm HIV nên được đánh giá thường xuyên (5 năm/lần) để có những hiệu chỉnh kịp thời khi có sự thay đổi [116]. - Cuối cùng, vì có những hạn chế về số liệu các bệnh nhiễm trùng cơ hội nên không thể thực hiện được các phân tích sâu hơn. Cần kiểm tra để hiểu được sự khác biệt về tỷ lệ PLS giữa hai sinh phẩm và giữa khu vực miền Bắc và miền Nam. Chính vì vậy một nghiên cứu tiếp theo đã được triển khai tiếp sử dụng những mẫu huyết tương được lưu lại từ nghiên cứu IBBS để đánh giá khả năng ứng dụng vào thực tế của sinh phẩm LAg-Avidity. Khi những nghiên cứu hiệu chỉnh sinh phẩm LAg-Avidity được tiến hành tiếp theo và đưa ra tỷ lệ PLS thấp nhất (lý tưởng là tỷ lệ này nhỏ hơn 2% đối với cả khu vực miền Bắc và miền Nam), khi đó cả hai sinh phẩm sẽ được lựa chọn để ứng dụng cho các nghiên cứu “Giám sát Hành vi và các Chỉ số Sinh học” (IBBS) của Việt Nam để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV‐1 trong các quần thể có nguy cơ cao theo chiến lược mới của Bộ Y tế. 3.1. Ứng dụng kỹ thuật LAg Avidity EIA để ước tính tỷ lệ mới nhiễm HIV trong các nhóm đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV: NCMT, NBD, TDĐGN ở Việt Nam trong nghiên cứu IBBS 2005 & 2009; Nghiên cứu IBBS là nghiên cứu về “Giám sát Hành vi và các Chỉ số Sinh học” với quy mô lớn, được triển khai ở 10 tỉnh của cả nước mang tính đại diện cao, với số lượng mẫu lớn >10,000 mẫu. Do nghiên cứu được tiến hành ngay sau khi kết thúc nghiên cứu tìm tỷ lệ phân loại sai mới nhiễm năm 2012 nên chúng tôi đã sử dụng kết quả PLS trên sinh phẩm LAg-Avidity cho từng miền Nam, Bắc đã được phân tích năm 2012 để ước tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu này. Hệ số PLS cho miền Bắc là 2,62% (95 CI: 1,61- 3,64; CoV 19,7) và tỷ lệ PLS cho miền Nam là 0,69 (95 CI: 0,14 - 1,24; CoV 40,7). Các mẫu dương tính với HIV theo chiến lược III của Bộ Y tế được chọn lọc đưa vào nghiên cứu. 3.1.1. Đánh giá k t quả xét nghiệm mới nhiễm bằng sinh phẩm LAg-Avidity trên ba nhóm nguy cơ cao của điều tra IBBS theo từng miền Nam, Bắc. 16
Tỷ lệ hiện nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (52,7%) và 2009 (36,9%); nhóm PNBD 2006 (10,5%) và 2009 (10,2%); nhóm MSM 2006 (10,3%) và 2009 (16,9%). Tỷ lệ mới nhiễm nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (1,0%) và 2009 (0,93%); nhóm PNBD 2006 (0,14%) và 2009 (0,64%); nhóm MSM 2006 (0,76%) và 2009 (2,5%). Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm mới nhiễm LAg-Avidity trên ba nhóm NCMT, PNBD, MSM ở Miền Bắc Năm và nhóm Tỷ lệ hiện nhiễm Số lƣợng mẫu xét Số mẫu Tỷ lệ mới nghiên cứu IBBS (%) nghiệm mới nhiễm nhiễm (%) HIV Nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) 2006 NCMT 52,7 863 9 1,0 2009 NCMT 36,9 2353 22 0,93 Nhóm phụ nữ bán dâm (PNBD) 2006 PNBD 10,5 1397 2 0,14 2009 PNBD 10,2 2649 17 0,64 Nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (Men Sex with Men-MSM) 2006 MSM 10,3 397 3 0,76 2009 MSM 16,9 799 20 2,5 Bảng 3.11, chỉ ra tỷ lệ hiện nhiễm và tỷ lệ mới nhiễm ở miền Nam của các nhóm nguy cao trong nghiên cứu này như sau: - Tỷ lệ hiện nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (25,2%) và 2009 (24,8%); nhóm PNBD 2006 (8,6%) và 2009 (6,5%); nhóm MSM 2006 (7,6%) và 2009 (10,4%). - Tỷ lệ mới nhiễm nhiễm của: nhóm NCMT 2006 (0,4%) và 2009 (1,08%); nhóm PNBD 2006 (0,5%) và 2009 (0,2%); nhóm MSM 2006 (0,3%) và 2009 (0,6%). Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm mới nhiễm LAg-Avidity trên ba nhóm NCMT, PNBD, MSM ở Miền Nam Năm và nhóm Tỷ lệ hiện nhiễm Số lƣợng mẫu xét Số mẫu Tỷ lệ mới nghiên cứu IBBS (%) nghiệm mới nhiễm nhiễm (%) HIV Nhóm nghiện chích ma túy (NCMT) 2006 NCMT 25,2 1155 5 0,4 2009 NCMT 24,8 1477 16 1,08 Nhóm phụ nữ bán dâm (PNBD) 2006 PNBD 8,6 2149 10 0,5 2009 PNBD 6,5 2808 7 0,2 Nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (Men Sex with Men-MSM) 2006 MSM 7,6 393 1 0,3 2009 MSM 10,4 797 5 0,6 17
Như vậy để đáp ứng với yêu cầu cỡ mẫu lớn, nhóm nghiên cứu đã sử dụng số lượng mẫu thu thập và lưu trữ được của cả 2 năm IBBS 2006 và IBBS 2009. Ở đây coi các mẫu có chất lượng giống nhau để phân tích, theo biểu đồ 3.8 và 3.10 của miền Bắc và miền Nam cho thấy: mặc dù cỡ mẫu của IBBS cả 2 năm 2006 và 2009 đưa vào nghiên cứu là khá lớn tổng số là 17,237 mẫu nhưng số lượng mẫu có kết quả mới nhiễm HIV là rất ít. Điều đó cho thấy rằng phải tăng cỡ mẫu thêm nữa thì mới có thể có các ước tính chính xác để so sánh giữa các nhóm và các vòng IBBS. 3.1.2. Phân loại các tỷ lệ hiện nhiễm và tỷ lệ mới nhiễm HIV trên từng nhóm riêng biệt, từng miền Dựa vào tỷ lệ phân loại sai của sinh phẩm LAg-Avidity đã được tính ở nghiên cứu trước thì tỷ lệ phân loại sai ở Miền Bắc (2,62%), ở miền Nam (0,69%). Tổng số lượng mẫu cần cho nghiên cứu được tính theo bảng 3.12, 3.13 sau: Bảng 3.12. Cỡ mẫu cần điều chỉnh theo tỷ lệ mới nhiễm thực tế của nghiên cứu IBBS theo tỷ lệ phân loại sai PLS miền Bắc (2,62%) Các đặc tính XN: ω = 130 và CoVω = 4.68%, ε = 2.62% và CoVε = 19.7% Tỷ lệ hiện nhiễm (%) 10 10 10 20 25 25 Tỷ lệ mới nhiễm (%) 1.0 1.0 2.0 2.0 2.5 5.0 Độ chính xác mong muốn (%) 50 25 50 50 50 50 Cỡ mẫu cần thiết 16,300 /A 4,050 12,100 12,700 2,200 Bảng 3.13. Cỡ mẫu cần điều chỉnh theo tỷ lệ mới nhiễm thực tế của nghiên cứu IBBS theo tỷ lệ phân loại sai PLS miền Nam (0,69%) Các đặc tính XN: ω = 130 và CoVω = 4.68%, ε = 2.62% và CoVε = 19.7% Tỷ lệ hiện nhiễm (%) 10 10 10 20 25 25 Tỷ lệ mới nhiễm (%) 1.0 1.0 2.0 2.0 2.5 5.0 Độ chính xác mong muốn (%) 50 25 50 50 50 50 Cỡ mẫu cần thiết 6,850 62,700 2,850 4,100 3,650 1,450 Với cỡ mẫu được tính toán lại như bảng 3.12; 3.13 trên thì nghiên cứu này cần phải có cỡ mẫu lớn hơn nhiều cho từng nhóm và dù có sử dụng tổng số lượng mẫu cho từng nhóm trong cả hai nghiên cứu IBBS 2005 và 2009 cũng vẫn chưa đạt được cỡ mẫu cần cho nghiên cứu, Tuy nhiên nhóm nghiên cứu vẫn tiếp tục phân tích tỷ lệ nhiễm mới theo từng nhóm và từng vùng để đưa ra một con số cụ thể làm bằng chứng cung cấp cho nhóm chuyên gia CDC Atlanta và WHO tiếp tục có biện pháp cải tiến cả kỹ thuật lẫn phương pháp nhằm đua ra cách tính toán tỷ lệ mới nhiễm chính xác và phù hợp nhất cho từng nước, từng khu vực. Biểu đồ 3.11; 3.12 chỉ ra tỷ lệ mới nhiễm HIV trên nhóm PNBD tại miền Bắc là 0,0% cho năm 2005 và 1,38% năm 2009 và tại miền Nam là 1,66% cho năm 2005 và 0,63% cho năm 2009. Tỷ lệ này được tính dựa vào tỷ lệ phân loại sai PLS của miền Bắc = 2,62% (95% CI: 1,61- 3,64; CoV 19,7), miền Nam = 0,69% (95% CI: 0,14 – 1,24; CoV 40,7). 18