Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021" mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021; nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LƢƠNG THỊ PHƢỢNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: LƢƠNG THỊ PHƢỢNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.BS. Vũ Văn Du ThS.BS. Lê Thị Ngọc Hƣơng Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của các Thầy, Cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, các Thầy, Cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS.BS. Vũ Văn Du, ngƣời Thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS.BS. Lê Thị Ngọc Hƣơng đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Lƣơng Thị Phƣợng
LỜI CAM ĐOAN Em là Lƣơng Thị Phƣợng, sinh viên khóa QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS.BS. Vũ Văn Du và ThS.BS. Lê Thị Ngọc Hƣơng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Lƣơng Thị Phƣợng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSHN: Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội BVPSTW: Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng CNTC: Chửa ngoài tử cung GTLN: Giá trị lớn nhất GTNN: Giá trị nhỏ nhất MTX: Methotrexate VTC: Vòi tử cung TC: Tử cung βhCG: β human Chorionic Gonadotropin
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 - TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ....................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung ............................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ............................................................. 3 1.1.3. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung............................................................ 4 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung ........................................... 5 1.1.5. Giải phẫu bệnh ........................................................................................ 5 1.2. TRIỆU CHỨNG......................................................................................... 7 1.2.1. Lâm sàng ................................................................................................. 7 1.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 8 1.2.3. Các thể lâm sàng ..................................................................................... 9 1.3. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ..................................................... 9 1.3.1. Điều trị ngoại khoa .................................................................................. 9 1.3.2. Điều trị nội khoa.................................................................................... 11 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.............. 15 1.4.1. Một số công trình nghiên cứu trên Thế giới ......................................... 15 1.4.2. Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam.......................................... 16 Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 19 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................ 19 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 19 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 19 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 19 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 20 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 20 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 20 2.2.4. Cách tiến hành và phƣơng pháp thu thập, xử lí số liệu ......................... 23 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 24 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................... 24 Chƣơng 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 26 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 26 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................... 26 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ ............................................................. 26 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ................................................... 27 3.1.4. Đặc điểm tiền sử sản khoa .................................................................... 28 3.1.5. Đặc điểm tiền sử phụ khoa .................................................................... 29 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 30 3.2.1. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 30 3.2.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................. 30 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 31 3.3.1. Đặc điểm dịch cùng đồ trên siêu âm ..................................................... 31 3.3.2. Đặc điểm nồng độ βhCG huyết thanh ................................................... 32 3.3.3. Đặc điểm của khối chửa trên siêu âm ................................................... 32 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 34 3.4.1. Kết quả điều trị Methotrexate đơn liều ................................................. 34 3.4.2. Số mũi tiêm Methotrexate ..................................................................... 34 3.4.3. Liên quan giữa triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị ....................... 36 3.4.4. Liên quan giữa triệu chứng thực thể và kết quả điều trị ....................... 36
3.4.5. Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và kết quả điều trị ................... 38 3.4.6. Thời gian điều trị ................................................................................... 41 3.4.7. Tác dụng không mong muốn của Methotrexate ................................... 43 Chƣơng 4 - BÀN LUẬN ................................................................................ 44 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................... 44 4.1.1. Tuổi của các bệnh nhân chửa ngoài tử cung ......................................... 44 4.1.2. Nghề nghiệp .......................................................................................... 44 4.1.3. Tiền sử sản khoa.................................................................................... 45 4.1.4. Tiền sử phụ khoa ................................................................................... 45 4.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................ 46 4.3.1. Các triệu chứng cơ năng........................................................................ 46 4.3.2. Các triệu chứng thực thể ....................................................................... 47 4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ............................................................... 48 4.4.1. Đặc điểm dịch cùng đồ trên siêu âm ..................................................... 48 4.4.2. Đặc điểm nồng độ βhCG huyết thanh ................................................... 48 4.4.3. Đặc điểm của khối chửa trên siêu âm ................................................... 50 4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 52 4.5.1. Kết quả điều trị Methotrexate ............................................................... 52 4.5.2. Số liều Methotrexate và kết quả điều trị ............................................... 53 4.5.3. Thời gian điều trị ................................................................................... 53 4.5.4. Tác dụng không mong muốn của Methotrexate ................................... 54 KẾT LUẬN .................................................................................................... 55 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC ......................................................... 5 Bảng 2.1. Các biến số/chỉ số nghiên cứu ........................................................ 21 Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 26 Bảng 3.2. Tiền sử số lần sẩy thai .................................................................... 28 Bảng 3.3. Tiền sử số lần mổ đẻ ....................................................................... 29 Bảng 3.4. Tiền sử phụ khoa ............................................................................ 29 Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 30 Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 31 Bảng 3.7. Độ dày dịch cùng đồ trên siêu âm trƣớc điều trị ............................ 31 Bảng 3.8. Nồng độ βhCG trƣớc khi điều trị .................................................... 32 Bảng 3.9. Vị trí khối chửa ngoài tử cung ........................................................ 32 Bảng 3.10. Kích thƣớc khối chửa trên siêu âm trƣớc điều trị ......................... 33 Bảng 3.11. Đặc điểm khối chửa trên siêu âm trƣớc điều trị ........................... 33 Bảng 3.12. Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX đơn liều ............ 34 Bảng 3.13. Số mũi MTX ................................................................................. 34 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số liều MTX và tỷ lệ điều trị thành công ...... 35 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí khối chửa và số mũi tiêm MTX ........... 35 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị ......... 36 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa khám phần phụ và kết quả điều trị ................ 37 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa khám cùng đồ và kết quả điều trị .................. 37 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kết quả điều trị ................. 38 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí khối chửa và kết quả điều trị ................ 39 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kích thƣớc khối chửa và kết quả điều trị ....... 39 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đặc điểm khối chửa và kết quả điều trị ......... 40 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa dịch cùng đồ và kết quả điều trị .................... 41 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số ngày trung bình điều trị và kết quả điều trị ......................................................................................................................... 42 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa trung bình ngày điều trị và số liều MTX ...... 42 Bảng 4.1. So sánh nồng độ βhCG so với các nghiên cứu khác ...................... 49 Bảng 4.2. So sánh kết quả điều trị với nghiên cứu của một số tác giả khác ... 52
DANH MỤC HÌNH Hình1.1. Phân đoạn VTC .................................................................................. 4 Hình1.2. Vị trí CNTC........................................................................................ 6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ................................................... 27 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ......................................... 27 Biểu đồ 3.3. Số con hiện có............................................................................. 28
ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [20], đây là một bệnh lý cấp cứu thƣờng gặp trong sản khoa, chiếm khoảng 1 - 2% tổng số trƣờng hợp mang thai và hiện nay tỷ lệ này ngày càng gia tăng [8]. Sự gia tăng tần suất bệnh đƣợc nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều yếu tố nhƣ tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật tiểu khung, các phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC. CNTC nếu không đƣợc chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể để lại những hậu quả ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khoẻ, cũng nhƣ tính mạng của bệnh nhân. Khối chửa ngoài tử cung có thể vỡ bất cứ lúc nào gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong. Hiện nay có hai phƣơng pháp điều trị CNTC chủ yếu là: điều trị ngoại khoa và điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX)… Với nhiều ƣu điểm của điều trị nội khoa nhƣ tránh đƣợc tai biến do gây mê và phẫu thuật, bảo tồn đƣợc vòi tử cung, đồng thời ít ảnh hƣởng về mặt thẩm mỹ,… phƣơng pháp điều trị CNTC bằng MTX ngày càng đƣợc chú ý hơn. Ngƣời đầu tiên tiến hành điều trị CNTC bằng MTX là Tanaka T. thực hiện năm 1982 đạt tỷ lệ thành công là 83% [42,50]. Từ sau nghiên cứu này đã có thêm nhiều nghiên cứu liên quan đến tác dụng của điều trị CNTC bằng MTX nhƣ: Stovall T.(1990), Lipscomb Gary H.(2005), tỷ lệ thành công đều đạt trên 80% [47,49]. Ở Việt Nam, năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ đã tiến hành điều trị 110 trƣờng hợp CNTC chƣa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vƣơng đạt tỷ lệ thành công 90,9% [27]. Năm 2006, Vũ Thanh Vân nghiên cứu trên 105 bệnh nhân điều trị MTX tại BVPSTW tỷ lệ thành công 91,4% [35]. Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ tiến hành nghiên cứu so sánh điều trị MTX đơn liều và đa liều cho 172 bệnh nhân, mỗi nhóm 86 bệnh nhân, tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ thành công của nhóm đơn liều đạt 86% và nhóm đa liều đạt 90,7% [26]. 1
Mặc dù trên thế giới và tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điều trị CNTC bằng Methotrexate, tuy nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tỷ lệ ngƣời bệnh CNTC điều trị nội khoa còn thấp, đồng thời trong những năm gần đây tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chƣa có nghiên cứu nào về điều trị CNTC bằng Methotrexate đơn liều. Với mong muốn tìm hiểu đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị CNTC bằng MTX chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2
Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp thai làm tổ ngoài buồng tử cung: vòi tử cung (VTC), buồng trứng, ổ bụng, ống cổ tử cung [29]… 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung * Giải phẫu và mô học vòi tử cung + Vòi tử cung là ống dẫn noãn đến 1/3 VTC để thụ tinh và tiếp tục dẫn trứng đến làm tổ ở buồng tử cung (TC), một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC, dài khoảng 10 - 12 cm. + Vòi tử cung đƣợc chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp, dƣới 1 mm. - Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, khẩu kính 1 mm. - Đoạn bóng: dài 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống có những nếp gấp của lớp niêm mạc. - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1- 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [4]. * Sinh lý vòi tử cung Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesterone. Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesterone làm tăng bài tiết dịch và làm giảm hoạt động VTC. Dƣới tác động của hai nội tiết tố này, VTC nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng TC. Quá trình thụ tinh thƣờng xảy ra 1/3 ngoài VTC. Sau khi noãn đƣợc thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ. Trên đƣờng di chuyển này 3
trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Những cản trở trong quá trình di chuyển này có thể làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [31]. Hình 1.1. Phân đoạn VTC [44] 1.1.3. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung * Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung - Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển. - Tổn thƣơng do viêm nhiễm: là nguyên nhân thƣờng gặp nhất biểu hiện: viêm VTC dạng nang nƣớc, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC. - Các khối u ở VTC: những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4,21]. * Rối loạn cân bằng nội tiết Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh hƣởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [18]. * Sự bất thường của phôi 4
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có nhiều thai nên kích thƣớc khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên bị giữ lại trong vòi tử cung . * Một số yếu tố khác - Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung. - Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstetrics) [40] Các yếu tố nguy cơ CNTC Tỷ lệ (%) Tiền sử chửa ngoài tử cung 3 - 13 Phẫu thuật thông vòi tử cung 4 Vô sinh do vòi tử cung 9 Đặt dụng cụ tử cung 1 - 4,2 Bất thƣờng giải phẫu vòi tử cung 3,8 - 21 Tiền sử điều trị vô sinh 2,5 - 3 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 2-8 Viêm nhiễm đƣờng sinh dục 2-4 Nhiễm Chlamydia 2 Viêm vòi tử cung 1,5 - 6,2 Nghiện thuốc lá 1,7 - 4 Tiền sử sảy thai 0,6 - 3 Sinh hoạt tình dục bừa bãi 1,6 - 3,5 Tiền sử mổ đẻ cũ 1 - 2,1 1.1.5. Giải phẫu bệnh * Vị trí khối chửa theo giải phẫu: 5
CNTC ở VTC chiếm 95% các trƣờng hợp, còn các vị trí khác chiếm ít hơn khoảng 5% trƣờng hợp [7,29]. - Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95% + Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 70%. + Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%. + Chửa ở đoạn loa chiếm khoảng 11%. + Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2 - 3%. - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung: < 1%. - Chửa trong ổ bụng: 1%. - Ngoài ra một số tác giả ghi nhận trƣờng hợp làm tổ ở dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC (1/30 000 thai), chứa các tạng gan lách [7,29]. Hình 1.2. Vị trí CNTC [40] * Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung - Khi trứng làm tổ ở VTC, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết, không đƣợc cấp máu đầy đủ, do đó có hai biến chứng có thể xảy ra: 6
+ Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC hoặc do VTC căng to làm vỡ vòi, đồng thời các mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: - Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng. - Chảy từ từ từng ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và đƣợc khu trú lại tạo ra túi máu khu trú. + Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong ra gây sảy, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo nhƣ sảy thai tự nhiên khi thai nằm trong buồng TC. - Nếu máu chảy đƣợc khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi. - Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại túi cùng Douglas hoặc ở cạnh TC và đƣợc cơ quan lân cận nhƣ ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú lại sẽ tạo thành khối máu tụ, thƣờng gọi là huyết tụ thành nang. + Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng. - Trong trƣờng hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thƣờng bị vỡ hay sảy gây chảy máu, một số ít trƣờng hợp thai tự chết tiêu dần đi. - Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp. Thai bị chết giữa chừng, có khi thai sống đến đủ tháng [29]. 1.2. TRIỆU CHỨNG 1.2.1. Lâm sàng - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [29]. - Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng hay rong huyết kéo dài. Theo Vƣơng Tiến Hòa, 92% bệnh nhân CNTC có chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92%) [13]. - Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong CNTC với mức độ đau khác nhau [29]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính thấp 65%. Trong CNTC sớm thƣờng không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau 7
lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân muốn đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [13]. - Dấu hiệu toàn thân: nếu CNTC vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [21]. - Cùng đồ đầy đau, chọc dò có máu không đông lẫn máu cục, thƣờng gặp ở những trƣờng hợp CNTC vỡ. - Tuy nhiên khi đã đầy đủ các triệu chứng điển hình thƣờng muộn, khối thai đã vỡ và đe dọa tính mạng bệnh nhân. 1.2.2. Cận lâm sàng - Siêu âm: + Dấu hiệu trực tiếp: thấy túi thai bên ngoài TC, có thể có âm vang thai, tim thai. + Dấu hiệu gián tiếp: không có túi ối trong buồng tử cung, có khối âm vang không đồng nhất cạnh TC, có thể có dịch cùng đồ [5]. + Dịch ở túi cùng Douglas là giai đoạn muộn của CNTC. Theo Vƣơng Tiến Hòa siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 93% [13]. - Định lƣợng βhCG: thƣờng thấp hơn trong chửa thƣờng. Theo Vƣơng Tiến Hòa nồng độ βhCG > 700 IU/1 có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 91,3% [13]. - Một số thăm dò khác: + Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện do hiệu quả của các phƣơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhƣng kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đƣợc CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [7]. 8
+ Soi ổ bụng là là phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [21]. 1.2.3. Các thể lâm sàng - CNTC chƣa vỡ. - Thể ngập máu trong ổ bụng. - Thể giả sảy. - Thể huyết tụ thành nang. - Chứa trong ổ bụng. - Chửa ống cổ tử cung... [4] 1.3. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa. 1.3.1. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật trong CNTC là phƣơng pháp điều trị kinh điển. Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn VTC hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phƣơng pháp phẫu thuật: * Phẫu thuật mổ mở Cắt bỏ VTC tận gốc là phƣơng pháp truyền thống trong điều trị CNTC, nhất là các trƣờng hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng. - Phẫu thuật bảo tồn VTC [23]: chỉ định với bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thƣớc < 4 cm, βhCG < 20.000 IU/l. - Phẫu thuật triệt để VTC [23]: chỉ định với bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không còn nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thƣớc > 4 cm, βhCG > 20.000 IU/l. - Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang (cắt VTC) [7]. - Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp [21]. 9
+ Chửa ở trong ổ bụng. + Chửa ở ống CTC. * Phẫu thuật nội soi Hiện nay, phẫu thuật nội soi là một phƣơng pháp đƣợc ƣa chuộng trong điều trị CNTC do vết mổ nhỏ, phục hồi nhanh và khả năng bảo tồn VTC cao bằng những cố gắng mở nhỏ VTC để lấy tổ chức thai một cách nguyên vẹn, hạn chế tối đa tổn thƣơng VTC. Ở Việt Nam phƣơng pháp này đã đƣợc áp dụng ở bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và BVPSTW năm 1998. Bên cạnh đó, nội soi còn có vai trò chẩn đoán trong những trƣờng hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt VTC hoặc bảo tồn VTC [21]. - Chỉ định: trong CNTC chƣa vỡ hoặc rỉ máu nhƣng huyết động ổn định. - Chống chỉ định nội soi: + Tuyệt đối: ▪ Chống chỉ định chung trong gây mê hồi sức mổ nội soi. ▪ Tình trạng choáng. ▪ Kích thƣớc khối chửa > 6 cm. + Tƣơng đối: ▪ Có dấu hiệu chảy máu cấp. ▪ Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung. ▪ Kích thƣớc khối chứa > 4 cm. ▪ Chửa ở kẽ VTC. Tuy nhiên lựa chọn phƣơng pháp bảo tồn hay cắt bỏ còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [21]. - Ƣu điểm: + Hậu phẫu ngắn. + Ít sang chấn nên ít dính. + Tính thẩm mĩ cao. 10