Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế

Chia sẻ: Acacia2510 _Acacia2510 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:107

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là nghiên cứu về cơ sở lý luận và thực tiễn về tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Tỉnh Thừa Thiên Huế trên cơ sở phân tích thực trạng tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Tỉnh Thừa Thiên Huế, từ đó đề xuất những giải pháp, kiến nghị căn bản nhằm ngày càng hoàn thiện việc tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ ………/……… .…../…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA HOÀNG TRỌNG CHÍNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ ………/……… .…../…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA HOÀNG TRỌNG CHÍNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 8 34 04 03 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN TIẾN HẢI THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của cá nhân dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Trần Tiến Hải. Các số liệu được thể hiện trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng. Học viên Hoàng Trọng Chính
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Những từ viết tắt trong luận văn MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ...................................................................................................... 8 1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế và Luật Bảo hiểm y tế ..................... 8 1.1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế .......................................... 8 1.1.2. Luật Bảo hiểm y tế ...................................................................... 188 1.1.3. Một số nội dung về pháp luật bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay. 200 1.2. Khái niệm, hình thức, chủ thể và nội dung tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế .................................................................................................... 244 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm tổ chức thực hiện Luật BHYT .................. 244 1.2.2. Các giai đoạn tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế .................... 28 1.2.3. Chủ thể tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế............................ 333 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế ..... 355 1.3.1. Mức độ hoàn thiện của pháp luật về bảo hiểm y tế nói riêng và của cả hệ thống pháp luật nói chung ........................................................... 355 1.3.2. Tổ chức bộ máy và nguồn lực ..................................................... 377 1.3.3. Ý thức pháp luật của các bên tham gia ......................................... 39 1.3.4. Sự kiểm soát quá trình tổ chức thực hiện Luật ........................... 400 1.3.5. Điều kiện tự nhiên, kinh tế và xã hội .......................................... 402 Tiểu kết Chương 1..................................................................................... 433 Chương 2: THỰC TRẠNG TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ ................................ 444
2.1. Khái quát đặc điểm về điều kiện tự nhiên và tình hình kinh tế xã hội của tỉnh Thừa Thiên Huế........................................................................... 444 2.1.1 Đặc điểm về điều kiện tự nhiên và tình hình kinh tế xã hội ........ 444 2.1.2 Tác động của điều kiện tự nhiên và tình hình kinh tế xã hội đối với việc triển khai Pháp luật về BHYT. ...................................................... 466 2.2. Thực trạng tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế hiện nay .......................................................................... 477 2.2.1. Kết quả đạt được ........................................................................... 49 2.2.2. Những tồn tại và hạn chế ............................................................ 577 2.2.3. Đánh giá kết quả, tồn tại, hạn chế và nguyên nhân .................... 655 Tiểu kết Chương 2 ......................................................................................... 700 Chương 3: QUAN ĐIỂM, MỤC TIÊU VÀ GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỉNH THỪA THIÊN HUẾ TRONG THỜI GIAN TỚI .................................... 711 3.1. Quan điểm, mục tiêu .......................................................................... 711 3.1.1 Quan điểm .................................................................................... 711 3.1.2 Mục tiêu ....................................................................................... 733 3.2. Giải pháp bảo đảm tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thừa Thiên Huế trong thời gian tới .......................................................... 744 3.2.1 Tăng cường công tác quán triệt, tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT ................................................................................................................. 71 3.2.2 Nâng cao chất lượng dịch vụ và công tác tổ chức thực hiện Luật BHYT đáp ứng sự hài lòng của mọi đối tượng ..................................... 739 3.2.3 Tăng cường quản lý nhà nước về BHYT có hiệu lực và hiệu quả 83 3.2.4 Hoàn thiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành ......... 73 Tiểu kết Chương 3..................................................................................... 922 KẾT LUẬN .................................................................................................. 933 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 955
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước PBGDPL Phổ biến giáo dục pháp luật UBND Uỷ ban nhân dân
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Vấn đề an sinh xã hội ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới luôn luôn được quan tâm hàng đầu, trong đó chính sách BHXH và BHYT là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Trong việc thực hiện các chính sách an sinh xã hội, Đảng và Nhà nước ta luôn coi trọng chính sách BHYT và luôn xem đây là một trong hai trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội ở nước ta. Chính sách BHYT là chính sách có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến tất cả các thành viên trong xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng để thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong lĩnh vực chăm sóc y tế, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không bị rơi vào cảnh nghèo đói và là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe người dân. Nhận thức được ý nghĩa, vai trò và tầm quan trọng đối với xã hội do chính sách BHYT mang lại, Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm và lãnh đạo và tổ chức thực hiện Chính sách BHYT trong toàn quốc. Nghị quyết Đại hội X của Đảng Cộng sản Việt Nam đã xác định “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống BHXH, BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”. Cụ thể hóa chủ trương của Đảng, ngày 14/11/2008 Quốc hội đã ban hành Luật BHYT đánh dấu một bước quan trọng trong việc tạo cơ sở pháp lý để nâng cao hiệu quả thực thi chính sách BHYT. Đối với Tỉnh Thừa Thiên Huế, là tỉnh nằm trong khu vực Bắc Trung Bộ, là tỉnh được xác định là một trong những vùng trung tâm y tế chuyên sâu của cả nước, thời gian qua quá trình thi hành Luật BHYT đạt được nhiều kết quả đáng kể. Quan trọng nhất là nhận thức của nhân dân và trách nhiệm của các
2 cấp, các ngành ngày càng được nâng cao về chính sách BHYT. Công tác tổ chức thực hiện chính sách và pháp luật BHYT đã có những chuyển biến rõ nét; đã có hơn 1,1 triệu người dân tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ hơn 98% dân số toàn tỉnh. Đặc biệt, nguồn kinh phí KCB được chi trả từ quỹ BHYT ngày càng gia tăng, quyền lợi người tham gia đã được thực hiện khá tốt, chất lượng KCB được nâng lên, nhiều dịch vụ y tế kỹ thuật cao với mức chi phí lớn đã được quỹ BHYT chi trả, tấm thẻ BHYT thật sự vô cùng quý giá cho người tham gia, nhất là trong tình hình khó khăn về kinh tế, giá viện phí liên tục gia tăng như hiện nay, việc tham gia BHYT càng có ý nghĩa hết sức thiết thực. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện luật BHYT ở tỉnh Thừa Thiên Huế thời gian qua còn gặp nhiều khó khăn, hạn chế như trong công tác quản lý nhà nước và tổ chức triển khai thực hiện Pháp luật BHYT vẫn chưa hiệu quả cao; tỷ lệ tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh mặc dầu đạt cao nhưng không có tính bền vững; công tác quản lý quỹ BHYT còn nhiều bất cập; tình trạng mất cân đối quỹ BHYT ngày càng gia tăng; tình trạng vi phạm pháp luật về tham gia đóng BHYT xảy ra ở nhiều đơn vị chủ sử dụng lao động, người tham gia và đơn vị KCB BHYT… Bên cạnh nhiều yếu tố truyền thống tác động đến Chính sách BHYT, hiện nay đã xuất hiện nhiều yếu tố mới như mặt trái của kinh tế thị trường ngày càng phức tạp, vấn đề hội nhập kinh tế quốc tế, toàn cầu hóa ngày càng sâu rộng, cuộc cách mạng công nghiệp lần thứ tư, các cuộc khủng hoảng kinh tế, hay dịch bệnh bùng phát bất kỳ xuất phát ở nước nào cũng gây nên hậu quả khôn lường, phức tạp và tác động rất lớn đến tất cả các lĩnh vực kinh tế xã hội trên toàn thế giới. Từ thực trạng trên, nếu không có một nghiên cứu, đánh giá, phân tích, và dự báo sớm để đưa ra các giải pháp phù hợp để khắc phục, sẽ dẫn đến việc quản lý nhà nước về BHYT sẽ không đạt yêu cầu, không giải quyết được các mâu thuẫn phát sinh trong quá trình thực hiện, tình trạng mất cân đối thu, chi
3 vẫn tiếp diễn, lạm dụng quỹ BHYT dự báo ngày càng gia tăng, khó kiểm soát… Và dự báo chắc chắn hiệu lực quản lý nhà nước không đạt được và làm giảm niềm tin của người dân đối với chính sách và pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. Để khắc phục, hạn chế những bất cập, tồn tại đã nêu trên, đồng thời nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước trong tổ chức thực hiện Luật BHYT, tôi chọn nghiên cứu đề tài “Tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế”. Đây là một vấn đề nóng đang được nhiều dư luận quan tâm, và đề tài này rất cần thiết và có ý nghĩa cấp thiết trong thực tế hiện nay, nhằm để chính sách và pháp luật BHYT thực sự phát huy hiệu quả nguồn quỹ tài chính quan trọng của nhà nước, đồng thời đáp ứng nhu cầu, nguyện vọng của người dân và đảm bảo mục tiêu an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước trong thời gian đến. 2. Tình hình nghiên cứu có liên quan tới đề tài Liên quan đến đề tài ở những phạm vi, mức độ khác nhau, có thể nêu ra một số công trình nghiên cứu tiêu biểu như: Luận văn thạc sĩ Luật học của Bùi Thị Phương Dung (2015) về “Thực trạng thi hành pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam”. Luận văn đã phân tích thực trạng các quy định về pháp luật BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT bắt buộc và thực tiễn thực hiện. Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế của pháp luật BHYT hiện hành cần sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ. Đề xuất quan điểm và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay. Luận văn thạc sĩ Luật của Phan Diệu Linh (2016) về “Pháp luật Bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ”. Luận văn trên cơ sở tiếp cận chuyên ngành Luật, Lý luận lịch sử nhà nước, mục đích của Luận văn là phân tích những vấn đề lý luận cơ bản về thực hiện pháp luật BHYT, đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo thực hiện pháp luật
4 BHYT bắt buộc tại Tỉnh Phú Thọ. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành (2016) của Nông Thị Phương Thảo về “Về giải pháp nâng cao độ bao phủ Bảo hiểm y tế trên địa bàn Tỉnh Lạng Sơn”. Đề tài nhằm cung cấp các thông tin tổng quát về thực trạng triển khai chính sách BHYT, đánh giá kết quả và tồn tại trong tổ chức thực hiện BHYT ở Tỉnh Lạng Sơn. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng, phát triển BHYT ở trong tỉnh. Đề xuất các giải pháp chủ yếu góp phần nâng cao độ bao phủ Bảo hiểm y tế tại Tỉnh Lạng Sơn. Luận văn thạc sĩ của Hoàng Mạnh Trường (2016) về “Thực hiện pháp luật về BHYT Việt Nam hiện nay”. Luận văn trên cơ sở tiếp cận chuyên ngành Lý luận lịch sử nhà nước và pháp luật, mục đích của đề tài là phân tích những vấn đề lý luận cơ bản về thực hiện pháp luật BHYT, đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo thực hiện pháp luật BHYT ở nước ta hiện nay. Công trình nghiên cứu khoa học cấp ngành của Võ Khánh Bình và các cộng sự (Hoàng Trọng Chính, Nguyễn Thị Khánh Chi, Trương Công Khả, Bùi Thị Thu Lý) (2017) về “Các giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT theo Hộ Gia đình trên địa bàn Thừa Thiên Huế”. Công trình này nghiên cứu và đề xuất các giải pháp nhằm thực hiện mục tiêu Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020. Các công trình nghiên cứu trên đã tập trung vào phân tích vị trí, vai trò của BHYT ở cả hai khía cạnh lý luận và thực tiễn, đồng thời đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện chế độ, chính sách về BHYT vào các thời điểm nghiên cứu. Tuy nhiên, bên cạnh những thành quả lợi ích mang lại của các công trình trên, vấn đề BHYT vẫn còn đang đứng trước nhiều thách thức đan xem với nhiều cơ hội trong quá trình tổ chức thực hiện, do có nhiều thay đổi rất lớn, kể cả thay đổi điều chỉnh chính sách, pháp luật BHYT và các văn bản
5 hướng dẫn thực hiện, đặc biệt trong gia đoạn hiện nay trước tình hình kinh tế khó khăn, dự báo rất nhiều biến động các lĩnh vực trong xã hội theo cơ chế thị trường, hội nhập kinh tế quốc tế, tác động những khủng hoảng của kinh tế, dịch bệnh tác động toàn cầu thì những nghiên cứu này vẫn còn thiếu tiếp cận dưới một số góc độ tổ chức thực hiện Luật BHYT, hoặc mới chỉ đề cập tới từng lĩnh vực, từng chế độ, chính sách BHYT, chưa cập nhật, phân tích đầy đủ những khó khăn, vướng mắc, những thách thức, cơ hội mới trong quá trình tổ chức thực hiện Luật BHYT ở nước ta cũng như tại Thừa Thiên Huế. Vì vậy, việc nghiên cứu tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế trên cơ sở lý luận và thực tiễn, thực trạng, từ đó đề xuất những giải pháp nhằm bảo đảm tính hiệu lực và hiệu quả của chính sách BHYT là việc làm cần thiết, có ý nghĩa thiết thực về mặt lý luận và thực tiễn. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục đích nghiên cứu Nghiên cứu về cơ sở lý luận và thực tiễn về tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Tỉnh Thừa Thiên Huế trên cơ sở phân tích thực trạng tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Tỉnh Thừa Thiên Huế, từ đó đề xuất những giải pháp, kiến nghị căn bản nhằm ngày càng hoàn thiện việc tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Trình bày cơ sở lý luận về tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. - Đánh giá thực trạng, nguyên nhân, vấn đề đặt ra trong công tác tổ chức thực hiện Luật BHYT của các chủ thể trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. - Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm bảo đảm tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế.
6 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận văn là những nội dung cơ bản của hoạt động tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. 4.2. Phạm vi nghiên cứu Về không gian: Đề tài được nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. Về thời gian: Số liệu nghiên cứu được thu thập 5 năm từ năm 2015-2019 và 9 tháng đầu năm 2020. 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu 5.1. Phương pháp luận Đề tài được nghiên cứu trên quan điểm Chủ nghĩa duy vật biện chứng, Chủ nghĩa duy vật lịch sử, chủ nghĩa Mác - Lê nin; Tư tưởng Hồ Chí Minh, các quan điểm, chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách và pháp luật của Nhà nước về chính sách xã hội, trong đó có chính sách BHYT, bảo vệ phát triển con người, chế độ an sinh xã hội, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, đảm bảo duy trì ổn định xã hội, phát triển đất nước. 5.2. Phương pháp nghiên cứu - Đề tài nghiên cứu sử dụng các phương pháp nghiên cứu cụ thể: + Phương pháp thống kê, tổng hợp. + Phương pháp phân tích, so sánh, đánh giá. + Phương pháp thu thập thông tin, quan sát, phỏng vấn chuyên gia. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 6.1.Ý nghĩa về mặt lý luận Thông qua nghiên cứu tính tất yếu khách quan sự ra đời và khái niệm BHYT, các quan điểm, nhận thức về BHYT, xác định vị trí, vai trò của BHYT trong thực tiễn cuộc sống hiện nay, căn cứ trên lý luận và luận chứng khoa học làm rõ bản chất BHYT dưới 2 góc độ xã hội và kinh tế, luận văn xác
7 định rõ tầm quan trọng của chính sách BHYT trong hệ thống an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế, nó ảnh hưởng trực tiếp sâu rộng đến đời sống của mọi gia đình, ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội của địa phương. Từ đó, Luận văn đánh giá, phân tích đưa ra quan điểm, nhận thức một cách đầy đủ và toàn diện về giá trị và ảnh hưởng tích cực của chính sách BHYT hiện nay, đưa ra một số cơ sở, kiến nghị mới, bổ sung về quan điểm, nhận thức về BHYT. 6.2.Ý nghĩa về mặt thực tiễn: Qua nghiên cứu, phân tích thực trạng pháp luật và thực thi Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế, căn cứ các số liệu, diễn biến cụ thể, luận văn sẽ phân tích kết quả đạt được, các tồn tại, hạn chế, nguyên nhân, để từ đó đưa ra một số giải pháp để kiến nghị các cấp có thẩm quyền nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT và tăng cường hiệu lực và hiệu quả việc thực hiện Luật BHYT, đồng thời đề xuất các giải pháp bổ sung nhằm ngày càng hoàn thiện trong thực thi pháp luật về BHYT và các lĩnh vực có liên quan như Luật KCB, Luật Dược, Luật Đấu thầu, giá viện phí, thanh tra kiểm tra, xử phát vi phạm hành chính…; giải pháp tăng cường PBGDPL nói chung và BHYT nói riêng trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế nói riêng, và cả nước nói chung, phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước ta và xu thế chung của thời đại. 7. Kết cấu của Luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, mục lục và danh mục tài liệu tham khảo, phần nội dung chính của luận văn có 3 chương: Chương I: Cơ sở lý luận về tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế Chương II: Thực trạng tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế tại Tỉnh Thừa Thiên Huế. Chương III: Quan điểm, mục tiêu và giải pháp bảo đảm tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế tại tỉnh Thừa Thiên Huế trong thời gian tới.
8 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế và Luật Bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế 1.1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế BHYT ra đời như một tất yếu khách quan trong cuộc sống, từ nhu cầu chính đáng của con người nhằm bảo vệ chăm lo sức khỏe khi không may bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn…Thực tế trong xã hội, luôn luôn tồn tại nhóm người yếu thế, có nguy cơ bệnh tật cao và không có khả năng tài chính để trang trải chi phí y tế. Nếu chỉ trông chờ vào sự cứu trợ tự phát, không mang tính bền vững, đảm bảo thì nhóm đối tượng này sẽ luôn có nguy cơ nằm ngoài sự bảo vệ. Nhu cầu về cơ chế chia sẽ rủi ro, mang tính xã hội, được thực hiện trên diện rộng với sự đảm bảo chắc chắn từ phía nhà nước trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội. Trợ cấp chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc thù của hệ thống An sinh xã hội. Pháp luật về An sinh xã hội của hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể hiện dưới hình thức BHYT. Quỹ BHYT có nguồn gốc từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và sự bảo trợ của Nhà nước. Hình thức sơ đẳng nhất của BHYT là quỹ tương hỗ. Người tham gia đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức quy định nào đó (theo lương, thu nhập hoặc một mức ấn định nào đó theo quy định của mỗi nước), khi đi KCB tại cơ sở y tế, được quỹ tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp toàn bộ chi phí, hoặc chỉ trả một phần cho bệnh viện. Chính phủ hỗ trợ một phần chi phí từ ngân sách.
9 Trong quan điểm hình thành chính sách BHYT của các quốc gia trên thế giới, tùy theo thể chế, chế dộ chính trị, tình hình kinh tế, xã hội, vị trí địa lý… của mỗi nước sẽ có sự khác nhau trong các quan niệm khác nhau về BHYT chủ yếu thể hiện ở phạm vi bảo vệ, hình thức và cách tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốc gia. Mặc dù mục tiêu chung của tất cả các Chính phủ trên thế giới đều muốn tìm ra những giải pháp chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho người dân. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn nên chính phủ mỗi nước sẽ có những con đường đi riêng phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử văn hóa của quốc gia mình. Điều này làm nên sự khác biệt về BHYT của các quốc gia và được thấy rõ nhất qua các mô hình BHYT. Tuy nhiên, đa số đều có quan điểm căn bản về BHYT, đó là các mối quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi bị ốm đau, bệnh tật. BHYT là một trong những biện pháp nhằm huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội, giúp nâng cao chất lượng KCB, nâng cao tính nhân đạo và công bằng xã hội, giúp cho mỗi người tham gia BHYT khắc phục được khó khăn về kinh tế khi có rủi ro ốm đau. Mặc dù có sự đóng góp của người dân dưới nhiều hình thức khac nhau nhưng vẫn phải có sự hỗ trợ của Nhà nước bởi kể cả những nước có nền kinh tế phát triển cũng chưa có đủ nguồn tài chính đáp ứng cho nhu cầu về chi phí trong KCB. Do đó, thực chất việc đóng góp BHYT chính là tạo nguồn dự trữ tài chính cho bản thân người tham gia khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật, nó là một trong bốn nguồn cấu thành ngân sách của Ngành Y tế là: Ngân sách của Nhà nước bù đắp khi bội chi quỹ, viện phí của người bệnh (Bệnh nhân cùng chi trả), quỹ BHYT thanh toán và tiền ủng hộ của các tổ chức trong đó nguồn BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng cho quá trình vận hành các cơ sở KCB.
10 Tại Việt Nam, trước khi pháp luật BHYT ra đời, nước ta áp dụng mô hình tài chính tài chính y tế thông qua NSNN, cho đến cuối những năm của thấp kỷ 80, NSNN vẫn bao cấp cho toàn bộ y tế, hoạt động của các cơ sở y tế đều do NSNN bao cấp, hầu như toàn bộ người dân đi KCB đều được miễn phí. Chế độ bao cấp KCB miễn phí cho mọi người dân có ý nghĩa lịch sử tại thời điểm đó do đất nước mới trải qua những cuộc chiến tranh tàn khốc, đời sống nhân dân vô cùng khó khăn thiếu thốn, cần phải được nhà nước bao cấp toàn bộ. Tuy nhiên, với ngân sách ngày càng eo hẹp, đất nước đang phải tập trung toàn bộ nguồn lực để đẩy mạnh phát triển kinh tế, kinh phí không cấp đủ cho các cơ sở KCB để phục vụ người dân, bên cạnh đó, sự phát triển như vũ bảo các thành tựu khoa học trong lĩnh vực y tế trên thế giới và nhu cầu chính đáng của người bệnh được tiếp cận những trang thiết bị y tế hiện đại, thuốc, vật tư y tế ngày càng tạo sức ép đối với ngành y tế và nhà nước ta cần có một chính sách mới trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Qua việc đề cập đến sự ra đời của BHYT, chúng ta đã hình dung được sự phong phú, đa dạng và các hình thức của BHYT. Với những xuất phát điểm khác nhau, cùng với sự khác biệt về điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội, lịch sử, phong tục tập quán của các quốc gia mà quan niệm về BHYT có thể được giải thích ở những phạm vi rộng hẹp khác nhau. Sự khác nhau trong quan niệm về BHYT dẫn đến sự khác nhau về nội dung, chế độ BHYT trong hệ thống pháp luật. Theo trường phái kinh tế, BHYT được tiếp cận như là một vấn đề kinh tế y tế. Tính kinh tế y tế của BHYT là nội dung quan trọng trong nguyên lý hoạt động của BHYT. Nó được thể hiện ở những góc độ khá rộng là hình thức huy động nguồn tài chính cho y tế, giám sát việc cung ứng dịch vụ y tế ở các cơ sở KCB, sử dụng đồng tiền sao cho đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu, chi quỹ BHYT. Mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng luôn được cân nhắc, tính toán cẩn thận để đảm bảo thu bù chi. Kinh tế
11 y tế trong BHYT còn được hiểu là sự tương trợ chia sẻ rủi ro, trợ giúp tài chính của số đông cho số ít không may ốm đau. BHYT được coi là một biện pháp kinh tế liên kết nhiều người khỏe mạnh cùng chăm sóc sức khỏe cho người bị ốm đau và BHYT có vai trò, nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Từ tình hình thực tế đó, khái niệm BHYT được Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) đưa ra với đề cập đến với những đặc trưng cơ bản sau: Thiết lập trên cơ sở đóng góp tài chính của người tham gia; Bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, KCB mà không phải trợ cấp bằng tiền; Không mang mục đích kinh doanh; Quyền lợi phụ thuộc vào nhu cầu bệnh lý và khả năng cung ứng dịch vụ y tế. Những quan điểm này của Tổ chức Lao động quốc tế đã trở thành chuẩn mực về BHYT cho các quốc gia thực hiện BHYT. Đây đồng thời là những nguyên lý cơ bản của BHYT. Cũng như an sinh xã hội, BHYT là nội dung bao hàm cả hai yếu tố kinh tế và xã hội khó có thể tách rời. Vấn đề chỉ là ở chỗ các quốc gia chú trọng đến yếu tố nào hơn để xây dựng mô hình BHYT cho nước mình. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng xác định rõ BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong Tuyên bố Alma-Ata (1978), WHO quan niệm “ BHYT là loại hình bảo không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”. Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế. Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực
12 hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam, thì “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp. Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật”. Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: do nhà nước thực hiện; có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; quỹ dùng để chi trả chi phí KCB. Theo TS Đàm Viết Cương, BHYT thực chất là loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe dựa trên những nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ, rủi ro về sức khỏe; hình thức BHYT còn gọi là hình thức chi trả trước chi phí cho KCB. Khác với một số loại hình bảo hiểm về hàng hóa, tài sản thông thường, BHYT mang tính chất xã hội, chính trị và BHYT được coi là một công cụ tăng cường an sinh xã hội, đảm bảo quyền được chăm sóc y tế của mọi người. Như vậy BHYT được tiếp cận chủ yếu theo trường phái xã hội, coi trọng yếu tố xã hội của BHYT trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro về sức khỏe. Tại Việt Nam, Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 2013, tại Điều 58 quy định; “Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của Nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
13 khó khăn”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi. Khái niệm BHYT và một số khái niệm liên quan trong về BHYT ở nước ta đã được chính thức luật hóa, ban hành cụ thể tại khoản 1, khoản 2 và khoản 3 Điều 2 Chương I Luật BHYT số 25/2008/QH12 do Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII ban hành năm 2008, quy định: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật đều tham gia BHYT”. “Quỹ BHYT là Quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT”. Luật BHYT số 46/2014/QH13 do Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII sửa đổi, bổ sung Luật BHYT, tại Điều 1, sửa đổi bổ sung khoản 1, Điều 2 Luật BHYT quy định: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Như vậy, cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là
14 loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Khái niệm BHYT được khẳng định trong Luật BHYT cơ bản đã làm rõ bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp từ nguồn ngân sách, nguồn quỹ BHXH và từ người theo quy định của Luật bắt buộc tham gia BHYT. BHYT có các đặc trưng đó là, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện; BHYT là một bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội của nước ta, vì mục tiêu an sinh xã hội, không nhằm mục đích kinh doanh tìm kiếm lợi nhuận. Đây là đặc trưng cơ bản để phân biệt BHYT mang tính xã hội do nhà nước thực hiện với BHYT thương mại do các công ty kinh doanh thực hiện. Ở BHYT thương mại, vấn đề lợi nhuận luôn luôn phải đặt ra. Mức đóng và mức hưởng được tính toán cẩn thận để đảm bảo kinh doanh có lãi; có sự chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của NSNN, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước, không phân biệt người giàu, kẻ nghèo, mức hưởng không phụ thuộc đóng nhiều hay đóng ít, mức hưởng chỉ ưu tiên cho một số đối tượng chính sách, đối tượng yếu thế trong xã hội. Từ những vấn đề trên, có thể hiểu một cách tổng quát nhất là: Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, trên cơ sở sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng, có sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước nhằm mục đích khám, chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận. 1.1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế có vai trò đặc biệt, mang tính xã hội rộng rãi như sau: Thứ nhất, BHYT đóng vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia. BHYT là giải pháp cơ bản và toàn diện để mọi người khi tham gia