Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:124

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trong giai đoạn 2017 - 2019 tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, góp phần phát triển bền vững quỹ KCB BHYT cũng như góp phần bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn huyện.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH –––––––––––––––––––––––– HOÀNG THỊ LIỄU QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2020
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH –––––––––––––––––––––––– HOÀNG THỊ LIỄU QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Thị Bắc THÁI NGUYÊN - 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các sổ liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực xuất phát từ tình hình thực tế tại đơn vị công tác. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020 HỌC VIÊN Hoàng Thị Liễu
ii LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn tới cô giáo PGS.TS Đỗ Thị Bắc đã hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, Cô giáo của Trường Đại học Kinh tế & Quản trị kinh doanh Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập. Qua đây, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các đồng chí đồng nghiệp cơ quan BHXH trên địa bàn huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành khóa học và thực hiện Luận văn này. Mặc dù đã có nhiều cố gắng, xong do thời gian có hạn, khả năng, kinh nghiệm thực tiễn của bản thân vẫn chưa nghiên cứu sâu và còn một số hạn chế, nên trong Luận văn không tránh khỏi thiếu sót. Kính mong nhận được ý kiến đóng góp tận tình của bạn bè đồng nghiệp và thầy giáo, cô giáo trong Hội đồng đánh giá luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn !
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ ii MỤC LỤC ................................................................................................................. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. vi DANH MỤC CÁC BẢNG....................................................................................... vii DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ ix MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1 2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ...........................................................................3 4. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài nghiên cứu ...............................................3 5. Kết cấu của luận văn ...............................................................................................4 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI .................5 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH .......................5 1.1.1. Một số vấn đề về quỹ khám chữa bệnh BHYT .................................................5 1.1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH ..............................................7 1.2. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH của Việt Nam ...18 1.2.1. Kinh nghiệm của BHXH huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng ............................18 1.2.2. Kinh nghiệm của BHXH huyện Sa Pa, tỉnh Lào Cai ......................................19 1.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................20 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................21 2.1. Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................21 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................21 2.2.1. Phương pháp thu thập thông tin ......................................................................21 2.2.2. Phương pháp tổng hợp và xử lý thông tin .......................................................24 2.2.3. Phương pháp phân tích ....................................................................................25
iv 2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................25 2.3.1. Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình kinh tế xã hội ............................................25 2.3.2. Nhóm chỉ tiêu phản ánh tình hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................26 Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI ..................................................................................................... 30 3.1. Khái quát địa bàn nghiên cứu.............................................................................30 3.1.1. Đặc điểm điều kiện tự nhiên huyện Bảo Yên .................................................30 3.1.2. Đặc điểm kinh tế - xã hội huyện Bảo Yên ......................................................31 3.1.3. Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .....................................32 3.2. Khái quát về BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ...........................................33 3.2.1. Thông tin chung về BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .............................33 3.2.2. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên .........................................33 3.2.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Bảo Yên ....................................................36 3.2.4. Đặc điểm nhân sự của BHXH huyện Bảo Yên ...............................................38 3.2.5. Khái quát kết quả thực hiện nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên................39 3.3. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ...............................................................................................................40 3.3.1. Quản lý lập kế hoạch thu chi BHYT ...............................................................40 3.3.2. Quản lý thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên ...............................................44 3.3.3. Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên ............54 3.3.4. Giám định BHYT ............................................................................................59 3.3.5. Tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên ..........................................................................................................63 3.3.6. Thanh tra, kiểm tra thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT ................................68 3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ....................................................................................71 3.4.1. Yếu tố khách quan ...........................................................................................71
v 3.4.2. Yếu tố chủ quan ..............................................................................................74 3.5. Đánh giá chung về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ...............................................................................................79 3.5.1. Những mặt đạt được trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................79 3.5.2. Những tồn tại, hạn chế trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .......................................................................81 Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI.......................................................................................................84 4.1. Quan điểm, định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ........................................................................84 4.1.1. Quan điểm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ....................................................................................84 4.1.2. Định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ..................................................................85 4.2. Giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai ....................................................................................87 4.2.1. Nhóm giải pháp trực tiếp.................................................................................87 4.2.2. Nhóm giải pháp bổ trợ ....................................................................................97 4.3. Kiến nghị ..........................................................................................................103 4.3.1. Đối với các cơ quan quản lý nhà nước ..........................................................103 4.3.2. Đối với BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh Lào Cai .......................................103 4.3.3. Đối với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên ........................103 KẾT LUẬN ............................................................................................................105 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................107 PHỤ LỤC ...............................................................................................................109
vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHTN : Bảo hiểm tự nguyện BHTNLĐ : Bảo hiểm tai nạn lao động BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế Hộ gia đình BHYT : Bảo hiểm y tế BNN : Bệnh nghề nghiệp BQ : Bình quân CCVC : Cơ sở vật chất CK : Chuyển khoản ĐVT : Đơn vị tính KCB : Khám chữa bệnh KH : Kế hoạch NLĐ : Người lao động NSDLĐ : Người sử dụng lao động NSNN : Ngân sách nhà nước QĐ : Quyết định QH : Quốc hội TCCB : Tổ chức cán bộ
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Số lượng người được phỏng vấn ............................................................23 Bảng 3.1: Đặc điểm cán bộ viên chức BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 ...........................................................................................38 Bảng 3.2: Kết quả thực hiện nhiệm vụ của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 ............................................................................................39 Bảng 3.3: Kết quả lập kế hoạch thu chi BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 ...................................................................................42 Bảng 3.4: Kết quả kháo sát về công tác lập kế hoạch thu chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên .....................................................................43 Bảng 3.5: Kết quả quản lý đối tượng thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 ............................................................................44 Bảng 3.6: Kết quả quản lý số thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019............................................................................................49 Bảng 3.7: Tỷ lệ nợ đọng BHYT của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 ..50 Bảng 3.8: Kết quả thực hiện kế hoạch thu BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 ............................................................................51 Bảng 3.9: Kết quả khảo sát về quản lý thu quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .............................................................52 Bảng 3.10: Tình hình chi trả các chế độ BHYT .......................................................56 Bảng 3.11: Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 ............................................................................57 Bảng 3.12: Kết quả khảo sát về quản lý chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .............................................................58 Bảng 3.13: Tình hình giám định chi trả BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên .............60 Bảng 3.14: Kết quả khảo sát về công tác giám định BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .............................................................61 Bảng 3.15: Tổng hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên .......................................................................................63
viii Bảng 3.16: Tổng hợp cân đối thu chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên .....65 Bảng 3.17: Kết quả khảo sát về công tác tạm ứng và thanh, quyết toán quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 ............66 Bảng 3.18: Kết quả thanh tra, kiểm tra về BHYT của BHXH huyện Bảo Yên tại các ĐVSDLĐ trên địa bàn huyện ..........................................................68 Bảng 3.19: Kết quả thanh tra, kiểm tra về quản lý và sử dụng quỹ KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện ...................................................69 Bảng 3.20: Kết quả khảo sát về công tác thanh kiểm tra thu chi quỹ KCB BHYT của BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019....................70 Bảng 3.21: Kết quả khảo sát về công tác KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên ..........................................................................73 Bảng 3.22: Kết quả khảo sát về chất lượng phục vụ của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên ...........................................75 Bảng 3.23: Kết quả khảo sát về công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT của BHXH huyện Bảo Yên ........................................................77
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1: Cơ cấu tổ chức bộ máy hoạt động của BHXH huyện Bảo Yên ................36 Hình 3.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT .......................55 Hình 3.3: Quy trình chi trả trực tiếp chi phí KCB với người tham gia BHYT ..........55
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Ở Việt Nam, BHYT được Đảng và Nhà nước ta xác định là một trong những chính sách quan trọng, là trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh. Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua ngày 14-11-2008 và có hiệu lực từ ngày 1-7-2009. Theo đó, BHYT là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm bảo đảm an sinh xã hội. Tham gia BHYT là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật. Trong những năm gần đây, việc mở rộng quyền lợi hưởng BHYT giúp cho người có thẻ BHYT tiếp cận tối đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến. Hiện nay, hầu hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được Quỹ BHYT chi trả khi KCB đúng tuyến. Với mức đóng không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám, chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo. Thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp người nghèo và cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau. BHXH huyện Bảo Yên được thành lập và đi vào hoạt động theo Quyết định số 110/QĐ-TCCB ngày 14/08/1995 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam. Bảo hiểm xã hội huyện Bảo Yên là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai đặt tại huyện Bảo Yên, nằm trong hệ thống tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội và quản lý tài chính bảo hiểm xã hội trên địa bàn huyện. Thời gian qua, cùng với xu hướng chung của tỉnh Lào Cai và cả nước, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng. Tính đến hết 31/12/2019 trên địa bàn huyện Bảo Yên có 84.825 lượt người tham gia BHYT, riêng trong năm 2019 có 13.544 lượt người tham gia với số tiền thu được từ các đối tượng tham gia BHYT đạt trên 75.164 triệu đồng. Giai đoạn 2017 - 2019 bình quân mỗi năm có trên 120.000 lượt người được thanh toán chi
2 phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT với số tiền trên 30 tỷ đồng, riêng năm 2019 ghi nhận số người được thanh toán phí KCB BHYT là 121.118 lượt người với tổng số tiền thanh toán là trên 33.479 triệu đồng. Trong thời gian vừa qua, công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên đã đạt được những kết quả tích cực như số lượt người tham gia BHYT ngày càng tăng, thâm hụt quỹ dù vẫn còn nhưng dần được thu hẹp... nhưng bên cạnh đó vẫn còn bộc lộ những hạn chế như: công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT chưa tương xứng với tiềm năng của huyện, các đối tượng tham gia BHYT hiện nay chủ yếu là các đối tượng thuộc diện NSNN đóng hoặc hỗ trợ mức đóng; số thu BHYT hàng năm không ổn định và vẫn còn tình trạng nợ đọng BHYT; vẫn còn các hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Điển hình như năm 2019, số chênh lệch giữ tổng số chi phí KCB BHYT đề xuất thanh toán và tổng số sau giám định lên tới 7.829 triệu đồng, tỷ lệ từ chối thanh toán là 8,72%; công tác tạm ứng chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB chưa thực hiện đúng theo quy định; tình trạng bội chi quỹ BHYT vẫn còn cao và khó kiểm soát. Năm 2018, chênh lệch thu chi quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên lên tới âm 9.655 triệu đồng và năm 2019 là âm 6.834 triệu đồng,…. Để khắc phục những hạn chế nói trên, cần thiết phải có các giải pháp cụ thể nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT cũng như phát triển bền vững quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện. Xuất phát từ những tồn tại, hạn chế nói trên, với mong muốn tìm hiểu thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT đồng thời đề xuất các giải pháp tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tác giả đã lựa chọn đề tài: “Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai” làm đề tài luận văn thạc sĩ của mình. 2. Mục tiêu nghiên cứu 2.1. Mục tiêu chung Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT trong giai đoạn 2017 - 2019 tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, góp phần phát triển bền vững quỹ KCB BHYT cũng như góp phần bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn huyện.
3 2.2. Mục tiêu cụ thể - Góp phần Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH. - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai. - Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai. - Đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên trong thời gian tới. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu c ủa đề tài là quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai. 3.2 Phạm vi nghiên cứu + Về mặt không gian: tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai. + Về mặt thời gian: Từ năm 2017 – 2019 + Về mặt nội dung: quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên gồm các nội dung: quản lý nguồn thu; quản lý chi khám chữa bệnh BHYT; thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên. 4. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài nghiên cứu Về mặt lý luận: luận văn hệ thống tương đối đầy đủ, toàn diện các vấn đề lý luận chung về quỹ khám chữa bệnh BHYT và quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH như khái niệm, nguồn hình thành, đặc điểm của quỹ khám chữa bệnh BHYT; khái niệm, nội dung và các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH. Về mặt thực tiễn: luận văn đã phân tích thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, qua đó đánh giá những kết quả đạt được, hạn chế, tồn tại và nguyên nhân của những hạn chế trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện. Trên cơ sở đó, tác giả đã đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên,
4 có ý nghĩa thiết thực cho quá trình tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên và đối với Bảo hiểm xã hội các địa phương khác có điều kiện tương tự. Ngoài ra, luận văn còn là tài liệu giúp BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai thực hiện quy hoạch và kế hoạch quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai đến năm 2025 dựa trên cơ sở khoa học. 5. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phần phụ lục, luận văn được chia làm 4 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH. Chương 2: Phương pháp nghiên cứu Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai.
5 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH 1.1.1. Một số vấn đề về quỹ khám chữa bệnh BHYT 1.1.1.1. Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT - Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Theo Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT (2014): “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” (Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13). Theo Luật BHYT (2008) thì: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế” (Luật BHYT số 25/2008/QH12). Như vậy, có thể hiểu: Quỹ KCB BHYT là một quỹ tiền tệ độc lập, tập trung, nằm ngoài NSNN, không vì mục tiêu lợi nhuận, được hình thành trên cơ sở đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng, có hỗ trợ của NSNN nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh cho những thành viên tham gia BHYT, chi trả chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp lý khác có liên quan đến BHYT. 1.1.1.2. Nguồn hình thành quỹ khám chữa bệnh BHYT Theo quy định tại Điều 33, Luật BHYT (2008), quỹ KCB BHYT được hình thành từ các nguồn sau đây: 1) Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này. 2) Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế. 3) Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. 4) Các nguồn thu hợp pháp khác (Luật BHYT số 25/2008/QH12).
6 1.1.1.3. Đặc điểm của quỹ khám chữa bệnh BHYT Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT, được quy định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu chung; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận. Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT, tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng. Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia xẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia xẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,
7 giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội. Nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia xẻ rủi ro chỉ được thực hiện một cách đầy đủ và hợp lý thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được bảo vệ về sức khoẻ. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định trong pháp luật. Quỹ khám chữa bệnh BHYT được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý; quyết định tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ. Quỹ BHYT được thống nhất từ cấp huyện cho đến trung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam. Do mức độ quan trọng của quỹ KCB BHYT, đây chính là nguồn chi trả cho những người tham gia BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng quỹ sai mục đích thì quỹ KCB BHYT phải được quản lý tập trung, thống nhất, công tác thu - chi phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ. 1.1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH 1.1.2.1. Khái niệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Có rất nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề quản lý: Theo Nguyễn Minh Đạo (1997): “Quản lý là sự tác động chỉ huy, điều khiển, hướng dẫn các quá trình xã hội và hành vi hoạt động của con người nhằm đạt tới mục tiêu đã đề ra” (Giáo trình Cơ sở khoa học quản lý, 1997) . Theo Khoa Khoa học Quản lý (2007): “Quản lý là việc đạt tới mục đích của tổ chức một cách có kết quả và hiệu quả thông qua quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo và kiểm tra các nguồn lực của tổ chức”(Giáo trình Khoa học quản lý tập 01, 2007). Thông qua các quan điểm trên có thể hiểu, quản lý là một quá trình trong đó chủ thể quản lý sẽ sử dụng các công cụ phù hợp hợp để tác động lên đối tượng quản lý nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra. Đối với hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT, đối tượng quản lý chính là hoạt động thu chi quỹ KCB BHYT, các công cụ để quản lý quỹ KCB BHYT đó chính là Luật BHYT và các văn bản dưới luật quy định về quản lý quỹ KCB BHYT.
8 Từ khái niệm về quỹ KCB BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn với phạm vi nghiên cứu đã xác định, có thể hiểu: Quản lý quỹ KCB BHYT có thể được hiểu là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi quỹ BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT. 1.1.2.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH a. Lập kế hoạch thu chi BHYT Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh. Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT. Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 hướng dẫn về thu bảo hiểm như sau: - BHXH huyện + Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu: • Lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu K01-TS) gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định. • Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh. + Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý: trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định. + Thời gian: theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam. - BHXH tỉnh + Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu:
9 • Lập 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu. • Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (Mẫu K01-TS), gửi BHXH Việt Nam. • Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định. + Giao kế hoạch thu: Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý được BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh và BHXH huyện. + Thời gian: theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam (Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/04/2017). b. Quản lý thu quỹ khám chữa bệnh BHYT Các nội dung của quán lý thu quỹ KCB BHYT bao gồm có: quản lý đối tượng đóng, quản lý mức đóng, quản lý phương thức đóng. Cụ thể như sau: Quản lý đối tượng đóng: Tại Chương 1 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ “Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT” quy định về các nhóm đối tượng tham gia BHYT như sau: - Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng + Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. + Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. - Nhóm 2: Nhóm do cơ quan BHXH đóng + Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. + Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.