Dự thảo tóm tắt Luận án Tiến sĩ Sinh học: Xác định căn nguyên gây bệnh của vi khuẩn Clostridium difficile đối với tiêu chảy liên quan đến kháng sinh tại một số bệnh viện ở Hà Nội

Chia sẻ: Acacia2510 _Acacia2510 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là xác định tỷ lệ nhiễm trùng do Clostridium difficile ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh. Phân tích các đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi khuẩn kỵ khí Clostridium difficile gây bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dự thảo tóm tắt Luận án Tiến sĩ Sinh học: Xác định căn nguyên gây bệnh của vi khuẩn Clostridium difficile đối với tiêu chảy liên quan đến kháng sinh tại một số bệnh viện ở Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN HÀ NỘI ĐẶNG THỊ THÙY DƢƠNG XÁC ĐỊNH CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH CỦA VI KHUẨN Clostridium difficile ĐỐI VỚI TIÊU CHẢY LIÊN QUAN ĐẾN KHÁNG SINH TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI Chuyên ngành : Vi sinh vật học Mã số : 62420107 DỰ THẢO TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC HÀ NỘI – 2017
Công trình này đƣợc hoàn thành tại: Trƣờng Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Bùi Thị Việt Hà 2. TS. Vũ Thị Thu Hƣờng Phản biện: ………………………………………. .. .…………………………………… Phản biện: ………………………………………. ……………………………………… Phản biện: ………………………………………. ……………………………………... . Luận án sẽ đƣợc bảo vệ trƣớc Hội đồng cấp Đại học Quốc gia chấm luận án tiến sĩ họp tại Trƣờng Đại học Khoa học Tự nhiên vào hồi giờ ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thƣ viện Quốc gia Việt Nam, - Trung tâm thông tin - Thƣ viện, Đại học Quốc gia Hà Nội
MỞ ĐẦU 1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tiêu chảy sau dùng kháng sinh đƣợc định nghĩa là tình trạng tiêu chảy xảy ra có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh gây phá vỡ sự cân bằng của hệ vi khuẩn đƣờng ruột hoặc làm phát triển quá mức các vi khuẩn có hại sinh độc tố. Trong số các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh, Clostridium difficile (C. difficile) là nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng nhất chiếm từ 10-25% các ca tiêu chảy sau dùng kháng sinh, 90-100% các ca viêm đại tràng giả mạc liên quan đến kháng sinh. C. difìcile đã trở thành căn nguyên gây nhiễm trùng phổ biến ở các nƣớc Châu Âu và Châu Mỹ trong gần hai thập kỉ qua. Theo CDC, cứ 20 bệnh nhân nằm viện sẽ có 1 bệnh nhân mắc phải nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế và trong khi nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế bởi MRSA đang giảm thì tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile tiếp tục tăng lên nhanh chóng. Ngoài ra, các nghiên cứu dịch tễ học phân tử trên thế giới đã chỉ ra rằng có mối liên quan giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh với kiểu gen của vi khuẩn điển hình nhƣ típ vi khuẩn C. difficile BI/NAP1/027 đƣợc xác định là căn nguyên gây ra nhiều vụ dịch lớn ở Châu Âu và Bắc Mỹ vào đầu thế kỉ XXI. Do vậy, việc nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học phân tử của C. difficile gây bệnh là cần thiết cho điều tra vụ dịch tiêu chảy trong bệnh viện và phát hiện một típ chủng vi khuẩn có khả năng gây ra các vụ dịch mới. Trong khi, nhiều nƣớc nhƣ Anh, Mỹ, Ai-xơ-len có hệ thống giám sát tiêu chảy bệnh viện nói chung và tiêu chảy do C. difficile nói riêng ngày càng đƣợc mở rộng và trở thành bắt buộc, nhận thức về 1
căn nguyên gây bệnh này ở Châu Á còn rất hạn chế. Một số ít các nghiên cứu trong thời gian gần đây đã bƣớc đầu xác định C. difficile là tác nhân truyền nhiễm mới nổi ở các nƣớc Nhật Bản, Trung quốc, Singapore, Hàn Quốc và Thái Lan. Tại Việt Nam, vai trò gây bệnh của vi khuẩn kỵ khí nói chung và C. difficile chƣa đƣợc quan tâm đúng mức. Một trong những nguyên nhân của thực trạng này là do thiếu các bằng chứng, cơ sở khoa học chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn này. Trong khi đó, ở nƣớc ta, kháng sinh thƣờng bị lạm dụng trong bệnh viện và ngoài cộng đồng. Thêm vào đó, môi trƣờng bệnh viện đông đúc, các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn thƣờng kém hiệu lực. Các yếu tố này đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do C. difficile. Từ năm 2012, mới có một vài nghiên cứu trong nƣớc báo cáo các ca bệnh điển hình do C. difficile và bƣớc đầu đã xác định tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile nhƣng trên lƣợng mẫu nhỏ và chỉ ở một bệnh viện. Do vậy chƣa phản ánh đƣợc tình hình nhiễm trùng do C. difficile ở một khu vực. Hơn nữa chƣa có nghiên cứu nào phân tích đặc điểm dịch tễ học của các chủng C. difficile gây bệnh ở nƣớc ta. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định căn nguyên gây bệnh của vi khuẩn Clostridium difficile đối với tiêu chảy liên quan đến kháng sinh tại một số bệnh viện ở Hà Nội”. 2. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1) Xác định tỷ lệ nhiễm trùng do Clostridium difficile ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh 2) Phân tích các đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi khuẩn kỵ khí Clostridium difficile gây bệnh. 2
3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 3.1. Ý nghĩa khoa học - Đây là một trong số ít các nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam xác định tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh. Kết quả này không những góp phần bổ sung thông tin bị thiếu hụt về tiêu chảy sau dùng kháng sinh mà còn cung cấp bằng chứng chứng minh vai trò gây bệnh quan trọng của vi khuẩn C. difficile cũng nhƣ nhóm vi khuẩn kỵ khí gây bệnh nói chung ít đƣợc quan tâm ở Việt Nam. - Kết quả về phân loại đặc điểm dịch tễ học phân tử của C. difficile gây bệnh sẽ là cơ sở khoa học để xác định mối tƣơng quan về kiểu gen của các chủng vi khuẩn gây bệnh trong một bệnh viện hoặc giữa các bệnh viện trong khu vực. 3.2. Ý nghĩa thực tiễn - Tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại 4 bệnh viến lớn ở Hà Nội là 24,9%. Đây là bằng chứng thuyết phục cho thấy sự cần thiết phải tiến hành xét nghiệm phân tìm C. difficile gây bệnh trong các ca bệnh tiêu chảy sau dùng kháng sinh. Kết quả của các xét nghiệm này sẽ giúp cho các bác sỹ lâm sàng trong việc xử trí, lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân bị tiêu chảy sau dùng kháng sinh, đồng thời giúp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tốt hơn và giảm gánh nặng cho ngành y tế. - Kết quả phân loại đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây bệnh đã phát hiện đƣợc các típ vi khuẩn gây bệnh phổ biến tại 4 bệnh viện Hà Nội là trf, 017, cc835, og39 và dự đoán típ có thể gây ra các vụ dịch là trf. Đây là thông tin quan trọng giúp cho các nhà dịch tễ học, các nhà quản lý y tế có biện pháp phòng chống khi dịch bệnh xảy ra. 3
4. PHẠM VI NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI Đề tài này tiến hành nghiên cứu trên đối tƣợng bệnh nhân có độ tuổi từ 15 tuổi trở lên, bị tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh tại 4 bệnh viện ở Hà Nội bao gồm bệnh viện Bạch Mai, Nhiệt Đới, Lão Khoa và bệnh viện Đống Đa. Các kỹ thuật, thí nghiệm đƣợc thực hiện tại phòng Vi khuẩn Kỵ khí, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng. Luận án này thực hiện 2 nội dung nghiên cứu chính. Một là xác định tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile ở những bệnh nhân tiêu chảy sau dùng kháng sinh bằng hai phƣơng pháp nested PCR và nuôi cấy phân lập C. difficile sinh độc tố. Trong nội dung này, chúng tôi có tiến hành đánh giá hiệu năng, xác định giới hạn phát hiện của môi trƣờng Cycloserine – Cefoxitine – Manitol –Agar (CCMA) trong nuôi cấy phân lập C. difficile và so sánh hai phƣơng pháp nuôi cấy và nested PCR. Hai là phân tích đặc điểm dịch tễ học phân tử của các chủng C. difficile gây bệnh bằng hai phƣơng pháp phân loại phân tử PCR ribotyping và giải trình tự gen slpA (slpAST). 5. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1) Luận án là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam phân loại phân tử các chủng C. difficile gây bệnh tiêu chảy sau dùng kháng sinh ở quần thể ngƣời lớn, lƣu hành tại bốn bệnh viện ở Hà Nội thành 8 típ ribotype và 10 phân nhóm slpAST. Trong đó các ribotype phổ biến nhất là trf, 017, cc835 và og39, phân nhóm slpAST phổ biến nhất là fr-01. Luận án có vai trò nhƣ là bƣớc đi đầu tiên thúc đẩy hƣớng nghiên cứu tiếp theo về dịch tễ học phân tử của C. difficile trên các quần thể khác nhau và các vùng miền khác nhau ở nƣớc ta. 2) Kết quả của luận án còn chỉ ra ở Việt Nam xuất hiện hai phân nhóm slpAST mới so với các phân nhóm đã công bố trên thế giới là fr-23 và 4
fr-24. Trình tự gen slpA của các chủng này đã đƣợc đăng ký trên ngân hàng Genbank với mã tƣơng ứng là LC176667 và LC189481. Kết quả này có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc điều tra nguồn gốc của các chủng gây bệnh lƣu hành giữa các vùng miền trong một nƣớc, giữa các nƣớc trong một khu vực và trên toàn thế giới. 6. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án bao gồm 149 trang trong đó có 4 trang mở đầu, 33 trang tổng quan, 19 trang vật liệu và phƣơng pháp nghiên cứu, 60 trang kết quả và bàn luận. CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TIÊU CHẢY SAU DÙNG KHÁNG SINH 1.1.1. Định nghĩa 1.1.2. Các tác nhân gây tiêu chảy sau dùng kháng sinh 1.2. VI KHUẨN Clostridium difficile 1.2.1. Đặc điểm sinh học 1.2.2. Độc tố của C. difficile 1.2.2.1. Độc tố TcdA và TcdB Hai độc tố A và B là hai dấu ấn đầu tiên cho chẩn đoán nhiễm trùng do C. difficile. Các chủng mang một trong hai độc tố hoặc cả hai độc tố có khả năng gây bệnh (A+B+, A-B+, A+B-), các chủng không sản xuất độc tố (A-B-) không có khả năng gây bệnh. Trong đó, dòng A+B+ và A-B+ là hai dòng gây bệnh phổ biến. 1.2.3. Cơ chế gây bệnh C. difficile gây bệnh nhờ các độc tố chính TcdA và TcdB. Các độc tố này có khả năng gây độc và gây bệnh lý tế bào. 1.2.4. Các bệnh do C. difficile gây ra 5
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do C. difficile 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC 1.3.1. Trên thế giới 1.3.1.1. Tình hình nhiễm trùng do C. difficile 1.3.1.2. Dịch tễ học phân tử các chủng C. difficile gây bệnh 1.3.2. Trong nƣớc Trong vài năm gần đây, một số nghiên cứu trong nƣớc đã đƣa ra đƣợc quy trình xét nghiệm 2 bƣớc cho chẩn đoán nhiễm trùng do C. difficile, báo cáo các ca bệnh điển hình, tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile trên số lƣợng mẫu nhỏ và tại một bệnh viện. 1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG DO Clostridium difficile 1.4.1. Phƣơng pháp nuôi cấy phân lập C. difficile sinh độc tố Phƣơng pháp này gồm 2 bƣớc: nuôi cấy phân lập C. difficile từ phân sau đó xác định chủng vi khuẩn C. difficile sinh độc tố 1.4.2. Phƣơng pháp khuếch đại gen phát hiện gen sinh độc tố trực tiếp từ mẫu phân Các kỹ thuật thƣờng dùng là nested PCR, multiplex PCR, real time PCR để phát hiện các gen sinh độc tố A và hoặc B của C. difficile 1.4.3. Các phƣơng pháp khác 1.4.3.1. Kỹ thuật trung hòa độc tố tế bào 1.4.3.2. Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ enzym 1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHÂN LOẠI PHÂN TỬ VI KHUẨN Clostridium difficile GÂY BỆNH 1.5.1. Phƣơng pháp phân loại phẩn tử PCR ribotyping Phƣơng pháp này phân loại các chủng C. difficile dựa trên sự sai khác số lƣợng và chiều dài các bản sao vùng ITS giữa rADN 16S và 23S. 6
1.5.2. Phƣơng pháp phân loại phân tử giải trình tự gen slpA Phƣơng pháp này phân loại các chủng C. difficile dựa trên sự sai khác về trình tự nucleotide trên gen này 1.5.3. Các phƣơng pháp khác CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Định nghĩa ca bệnh - Bệnh nhân đƣợc xác định là tiêu chảy sau dùng kháng sinh do C. difficile khi có đầy đủ các bằng chứng về lâm sàng và xét nghiệm nhƣ sau: có tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 4 tuần, đang có tiêu chảy phân lỏng hoặc nƣớc, kết quả xét nghiệm mẫu phân dƣơng tính với gen sinh độc tố. 2.1.2. Cỡ mẫu, thời gian và địa điểm nghiên cứu - Cỡ mẫu tối thiểu: 322 mẫu. Tiến hành thu thập mẫu phân và thu thập thông tin của bệnh nhân từ tháng 1/ 2013 đến tháng 12/ 2015 tại 4 bệnh viện: Bạch Mai, Nhiệt Đới, Lão Khoa, Đống Đa. 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: mô tả cắt ngang 2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.4. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 2.4.1. Chủng vi khuẩn - Các chủng vi khuẩn đƣợc mua từ công ty Microbiologics, Minnesota, Mỹ. Các bào tử C. difficile tinh khiết đƣợc tạo ra tại phòng Vi khuẩn kỵ khí, viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng. 2.4.2. Sinh phẩm Các cặp mồi cho phản ứng PCR đa mồi, nested PCR, PCR ribotyping, giải trình tự gen, bộ kit tách chiết DNA QIAgen Stool 7
minikit, sinh phẩm tách chiết DNA của QIAgen DNA minikit, kit tinh sạch sản phẩm PCR của QIAgen. 2.4.3. Môi trƣờng nuôi cấy: Môi trƣờng CCMA, GAM – HT, TSA 2.5. NỘI DUNG VÀ CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG 2.5.1. Đánh giá hiệu năng và xác định giới hạn phát hiện của môi trƣờng CCMA 2.5.2. Nuôi cấy phân lập C. difficile sinh độc tố 2.5.2.1. Nuôi cấy phân lập C. difficile từ mẫu phân 2.5.2. 2. Xác định chủng vi khuẩn C. difficile và phân loại độc tố 2.5.3. Kỹ thuật nested PCR 2.5.4. Kỹ thuật PCR ribotyping 2.5.5. Kỹ thuật giải trình tự gen slpA CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. HIỆU NĂNG VÀ GIỚI HẠN PHÁT HIỆN CỦA MÔI TRƢỜNG CCMA 3.1.1. Tính năng suất Năng suất của môi trƣờng CCMA so với GAM- HT là PR = 0,97. Kết quả này chứng tỏ môi trƣờng CCMA có năng suất rất cao. 3.1.2. Tính chọn lọc Hệ số chọn lọc của môi trƣờng CCMA là SF > 2. Môi trƣờng CCMA có tính ức chế toàn phần với 21 chủng vi khuẩn thuộc các nhóm vi khuẩn kỵ khí và hiếu kỵ khí tùy tiện, đặc biệt ngay cả với C. sordellii là loài có độ tƣơng đồng cao nhất về hệ gen với C. difficile. Các kết quả này cho thấy môi trƣờng CCMA rất thích hợp để khôi phục C. difficile từ mẫu bệnh phẩm phân. 8
3.1.3. Giới hạn phát hiện của môi trƣờng CCMA Ở nồng độ 103 bào tử/1g phân, 100% (18/18) mẫu đều phát hiện đƣợc C. difficle, nồng độ 102 bào tử/1g phân có 94,4% (17/18) mẫu phát hiện đƣợc C. difficile, nồng độ 101 bào tử/1g phân chỉ có 53,7% (29/54) mẫu phát hiện đƣợc C. difficile. Do đó, giới hạn phát hiện của môi trƣờng CCMA ở mức LOD90 là 102 bào tử/1g phân, ở mức LOD50 là 101 bào tử/1g phân. Nhƣ vậy, có thể nói giới hạn phát hiện của môi trƣờng CCMA từ 101 đến 102 bào tử/1g phân. 3.2. SO SÁNH HAI PHƢƠNG PHÁP NUÔI CẤY C. difficile SINH ĐỘC TỐ VÀ NESTED PCR 3.2.1. Kết quả phân tích mẫu phân bằng hai phƣơng pháp Nghiên cứu đã tiến hành thu thập đƣợc tổng số 382 mẫu phân, có 95 mẫu (24,9%) cho kết quả dƣơng tính với ít nhất một trong hai phƣơng pháp. Phƣơng pháp nested PCR phát hiện đƣợc 85/382 mẫu, trong đó 28 mẫu chỉ phát hiện đƣợc bằng nested PCR. Phƣơng pháp nuôi cấy phát hiện đƣợc 67/382 mẫu, trong đó 10 mẫu chỉ phát hiện đƣợc bằng nuôi cấy. Có 57/382 mẫu cho kết quả dƣơng tính và 287/382 mẫu cho kết quả âm tính với cả hai phƣơng pháp. Tỉ lệ đồng thuận giữa hai phƣơng pháp đạt 90,1%, chỉ số Kappa bằng 0,69 (p
Bảng 3.6. So sánh khả năng chẩn đoán và tính khả thi của 2 phƣơng pháp Phƣơng pháp Nested PCR Nuôi cấy Tiêu chí Độ nhạy (%) 85,1 67,1 Độ đặc hiệu (%) 91,1 96,6 Giá trị dự đoán dƣơng tính (%) 67,1 85,1 Giá trị dự đoán âm tính (%) 96,6 91,1 Tỉ lệ dƣơng tính giả (%) 8,9 3,4 Tỉ lệ âm tính giả (%) 14,9 32,9 Thời gian 8 giờ 72 giờ Đơn giản Thao tác Phức tạp hơn hơn Có thể bảo quản ở 40C hoặc -200C Yêu cầu về mẫu đến khi phân tích Máy PCR, Thiết bị tạo điều kiện Yêu cầu thiết bị điện di, soi ủ kỵ khí, máy PCR, gel điện di, soi gel Giá thành/ 1 mẫu (đồng) 400.000 500.000 3.3. TỈ LỆ NHIỄM TRÙNG DO Clostridium diffcile Ở NHỮNG BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY SAU DÙNG KHÁNG SINH 3.3.1. Tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile (CDI) Nghiên cứu đã xác định đƣợc tỉ lệ nhiễm trùng do C. difficile năm 2013 là 24,8%, năm 2014 là 23,4%, năm 2015 là 27,3%, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ CDI giữa các năm này, p = 0,761. Tỉ lệ CDI trên cả quần thể nghiên cứu trong 3 năm là 24,9% (95/382). Số ca tử vong trong quần thể nghiên cứu là 28/ 382 (7,3%), trong đó 7 ca (1,4%) có mặt của C. difficile sinh độc tố trong phân. Kết quả này cung cấp bằng chứng chứng minh vai trò gây bệnh quan trọng của vi khuẩn kỵ khí C. difficile trong bệnh lý tiêu chảy sau dùng kháng sinh, thu hút sự quan tâm của các bác sĩ lâm sàng cũng nhƣ cơ quan quản lý y tế và nhận thức của xã hội. Ngoài ra, các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng rất khó để phân biệt các ca tiêu chảy do 10
C. difficile và không phải do C. difficile bằng các triệu chứng lâm sàng. Do vậy, đòi hỏi sự cần thiết phải tiến hành thƣờng quy xét nghiệm phát hiện C. difficile gây bệnh trong các ca tiêu chảy sau dùng kháng sinh tại các bệnh viện ở nƣớc ta. Kết quả của xét nghiệm này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán chính xác hơn các ca bệnh tiêu chảy sau dùng kháng sinh nói chung và tiêu chảy do C. difficile nói riêng. 3.3.2. Tỉ lệ CDI theo kiểu độc tố Tỉ lệ nhiễm trùng do dòng vi khuẩn C. difficile mang kiểu độc tố A+B+ là 8,1% (31/382), dòng vi khuẩn C. difficile A-B+ là 10,2% (39/382) các ca tiêu chảy sau dùng kháng sinh. Nhƣ vậy dòng vi khuẩn C. difficile A-B+ là dòng gây bệnh phổ biến tại 4 bệnh viện lớn ở Hà Nội ta trong các năm 2013 đến 2015. 3.3.3. TỈ LỆ CDI THEO CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ NHÂN KHẨU HỌC Bảng 3. 10. Tỉ lệ CDI theo các đặc điểm về nhân khẩu học Tất cả bệnh nhân Các ca CDI Đặc điểm (n = 382) (n = 95) n % n % Nữ 241 63,1 42 29,8 Giới tính Nam 141 36,9 53 21,9 15 – 24 22 5,76 5 22,7 25 -34 39 10,2 11 28,2 35 -44 42 11 9 21,4 45-54 59 15,5 12 20,3 Tuổi 55-64 87 22,8 19 21,8 65-74 66 17,3 21 31,8 75 -84 54 14,1 12 22,2 >=85 13 3,4 6 46,2 Hà Nội 166 43,5 47 28,3 Nơi ở Tỉnh khác 211 55,2 48 22,8 11
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và CDI Các ca CDI Đặc điểm ORa P 95% CI n % Giới tính Nữ 42 29,8 1,505 0,089 0,936 – 2,419 Nhóm tuổi >= 85 6 46,2 2,69 0,071 0,878– 8,286 >= 75 18 26,9 1,1 0,677 0,624 – 2,067 >= 65 39 29,3 1,43 0,142 0,885 - 2,319 >= 55 58 26,4 1,21 0,432 0,752– 1,945 >= 45 70 25,1 1,05 0,869 0,617 – 1,768 >= 35 79 24,6 0,92 0,788 0,491 – 1,715 >= 25 90 25,0 1,13 0,811 0,406 – 3,164 Nơi ở Hà Nội 47 28,3 1,34 0,22 0,839 – 2,142 Chú thích: tỉ suất chênh OR đƣợc tính so với nhóm bệnh nhân còn lại theo từng đặc điểm, theo phân tích đơn biến, 95%CI: khoảng tin cậy 95%, p đƣợc tính theo test thống kê 2 hoặc Fisher exact. 3.3.3.1. Tỉ lệ CDI theo giới tính Tỉ lệ CDI trong nhóm nữ giới cao hơn 7,9% so với nhóm nam giới (29,8% so với 21,9%, p = 0,089) (Bảng 3.10). Tỉ lệ CDI ở nữ giới luôn cao hơn so với nam giới từ 4,6% – 15,2% qua các năm. Tại mỗi bệnh viện, tỉ lệ CDI trong nhóm nữ giới cao hơn so với nam giới từ 2,8% đến 11,5%. Kết quả phân tích mối liên quan giữa đặc điểm giới tính và CDI cho thấy nhóm nữ giới có nguy cơ CDI cao hơn 1,5 lần (95% CI: 0,936 – 2,419) so với nam giới (Bảng 3.11). 3.3.3.2. Tỉ lệ CDI theo tuổi Độ tuổi trung trung bình của quần thể nghiên cứu là 55,9 tuổi (15 – 93 tuổi). Tỉ lệ CDI cao nhất ở nhóm tuổi trên 85 tuổi 46,1%, tiếp đến là nhóm tuổi 65-74 tuổi 31,8% và thấp nhất ở nhóm tuổi 44 – 55 tuổi 20,3% (Bảng 3.10). Kết quả phân tích mối liên quan cho thấy nhóm tuổi trên 65 tuổi có nguy cơ CDI cao hơn 1,42 lần (95% CI 12
0,885– 2,319) so với nhóm tuổi dƣới 65 tuổi. Lịch sử đã chỉ ra rằng tuổi cao là yếu tố nguy cơ cho CDI. Tỉ lệ CDI cao ở những ngƣời trên 65 tuổi cũng đƣợc lặp lại trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này cung cấp thông tin cho các bác sĩ lâm sàng trong việc xác định nhóm tuổi cần thiết để tiến hành xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên trong các ca bệnh tiêu chảy sau dùng kháng sinh và viêm đại tràng giả mạc. 3.3.3.3. Tỉ lệ CDI theo nơi ở Kết quả ở Bảng 3.10 cho thấy tỉ lệ CDI trong nhóm bệnh nhân ở Hà Nội cao hơn 5,6% so với nhóm bệnh nhân ở tỉnh lẻ (28,3% so với 22,7%, p= 0,242). 3.3.4. Tỉ lệ CDI theo tiền sử sử dụng kháng sinh Bảng 3. 14. Tỉ lệ CDI theo tiền sử sử dụng kháng sinh Tất cả Các ca bệnh nhân CDI Đặc điểm ORa P 95% CI (n=382)b (n = 95) n % n % Carbape- 159 46,2 37 23,3 0,875 0,604 0,527–1,451 nem Cephalo- 145 42,2 37 25,5 1,15 0,59 0,696–1,897 sporin Quinolo- 136 39,5 34 25,0 1,076 0,775 0,648–1,786 ne Từng Macrolid loại và 88 25,6 24 27,3 1,274 0,398 0,726–2,234 kháng linezoline sinh Metronid- 53 15,4 5 9,4 0,283 0,0064* 0,107–0,746* azole Vancomy 45 13,1 10 22,2 0,885 0,749 0,417–1,876 -cin Penicillin 43 12,5 12 27,9 1,249 0,544 0,608–2,562 Ureidope- 11,0 38 10 26,3 1,135 0,747 0,525–2,451 nicilin 4 13
Aminogly 31 9,01 11 35,5 1,84 0,122 0,839–4,037 -coside Clindamy 8 2,3 3 37,5 1,92 0,372 0,447–8,243 -cin Kết 1 loại 101 29,4 22 21,8 - - - hợp 2 loại 138 40,1 33 23,9 0,98 0,939 0,592–1,625 kháng ≥ 3 loại 105 30,5 28 26,7 1,217 0,466 0,717–2,063 sinh a Chú thích: : tỉ suất chênh OR đƣợc tính so với nhóm bệnh nhân thuộc nhóm còn lại theo từng đặc điểm, theo phân tích đơn biến; b: Trong tổng số 382 bệnh nhân có 38 bệnh nhân không rõ loại kháng sinh sử dụng; P: đƣợc tính theo test thống kê 2 hoặc Fisher exact; *: Có ý nghĩa thống kê khi p 1). Các kháng sinh cho thấy có tác dụng giảm nguy cơ cho CDI là metronidazole, vancomycin và carbapenem (có OR
3.3.5. Tỉ lệ CDI theo tiền sử bệnh lý kèm theo Bảng 3. 15. Tỉ lệ CDI theo tiền sử bệnh lý kèm theo Tất cả Các ca bệnh nhân CDI OR a P 95% CI Đặc điểm (n=382) (n = 95) Số Số % % ca ca Khỏe mạnh 134 35,8 29 21,6 - - - Mắc bệnh 233 61 62 26,6 1,31 0,289 0,792 – 2,175 mạn tính Tiểu đƣờng 58 24,3 15 25,9 0,967 0,921 0,492 – 1,899 HIV 4 1,67 1 25,0 0,93 0,95 0,095 – 9,153 Ung thƣ 12 5,02 3 25,0 0,928 0,913 0,242 – 3,552 Bệnh lý về 40 16,7 7 17,5 0,542 0,164 0,225 – 1,303 gan Tim mạch 88 36,8 28 31,8 1,547 0,145 0,857 – 2,791 Phổi mạn 0,035 1,037 – 25 10,5 11 44,0 2,45 tính * 5,779* Bệnh lý về 32 13,4 11 34,4 1,56 0,269 0,703 – 3,468 thận a Chú thích: : tỉ suất chênh OR đƣợc tính so với nhóm bệnh nhân nhóm còn lại theo từng đặc điểm, theo phân tích đơn biến; b: Trong tổng số 382 bệnh nhân có 38 bệnh nhân không rõ loại kháng sinh sử dụng; P: đƣợc tính theo test thống kê 2 hoặc Fisher exact; *: Có ý nghĩa thống kê khi p
3.3.6. Tỉ lệ CDI theo khoa và bệnh viện Bảng 3.16. Tỉ lệ CDI theo khoa và bệnh viện Tất cả bệnh Các ca CDI nhân Đặc điểm (n = 95) (n=382)b Số ca % Số ca % Bạch Mai 257 67,3 69 26,9 Bệnh Nhiệt Đới 61 15,9 12 19,7 viện Lão Khao 13 3,4 3 23,1 Đống Đa 51 13,4 11 21,6 Hồi sức tích cực 173 45,3 39 22,5 Khoa Truyền nhiễm 150 39,3 36 24,0 Khoa khác 59 15,5 20 33,9 Tỉ lệ CDI cao nhất ở bệnh viện Bạch Mai 26,9% và khoa truyền nhiễm 24%, thấp nhất ở bệnh viện Nhiệt Đới 19,7% và khoa hồi sức tích cực 22,5%. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ CDI giữa 4 bệnh viện (p =0,67), giữa các khoa (p=0,21). 3.4. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TÊ HỌC PHÂN TỬ CỦA CÁC CHỦNG Clostridium difficile GÂY BỆNH 3.4.1. Đặc điểm dịch tễ học phân tử C. difficile gây bệnh theo kết quả phân loại PCR ribotyping 3.4.1.1. Kết quả phân loại Nghiên cứu này phân lập đƣợc 67 chủng C. difficile có gen sinh độc tố, nhƣng có 2 chủng bị chết trong quá trình cấy truyền. Do vậy chỉ còn 65 chủng dùng cho phân tích đặc điểm dịch tễ học phân tử. 65 chủng này đƣợc phân loại thành 8 típ ribotype khác nhau là trf, 017, cc835, og39, 001, cr, 014, và okz; số băng của mỗi típ dao động từ 4 đến 10 băng (Hình 3.6). Các chủng thuộc ribotype trf và 017 có kiểu độc tố A-B+, các ribotype còn lại có kiểu độc tố A+B+. 16
Hình 3. 6. Kết quả điện di sản phẩm PCR ribotyping Giếng a: ribotype okz có 10 băng; các giếng b, c, e, i, j: ribotype og39 có 8 băng; các giếng d, g, h, k, l, m: ribotype cc835 có 8 băng; các giếng f, 1: ribotype 001 có 8 băng; giếng 2: ribotype cr có 7 băng; giếng 3: ribotype 014 có 7 băng; giếng 4, 5: ribotype 017 có 6 băng; giếng 6, 7: ribotype trf có 4 băng. 3.4.1.2. Sự phân bố của các ribotype  Cả quần thể nghiên cứu: Trong 8 ribotype lƣu hành tại 4 bệnh viện, các ribotype phổ biến là trf, 017, cc835, og39, 4 ribotype còn lại là các ribotype ít phổ biến: 001, cr, 014, và okz (Hình 3.7). Hình 3. 7. Tỉ lệ các ribotype trong quần thể nghiên cứu  Bệnh viện: Trong 4 bệnh viện, bệnh viện Bạch Mai có số lƣợng bệnh nhân lớn nhất và cũng có số lƣợng các ribotype lƣu hành đa dạng nhất (7/8 típ), các bệnh viện còn lại chỉ có 3/8 loại ribotype.  Năm: Nhìn chung từ năm 2013 đến 2015 không có thay đổi lớn tấn suất xuất hiện các ribotye qua các năm (Hình 3.9), ngoại trừ ribotype trf. Năm 2013, ribotype này chỉ xuất hiện 1/18 ca (5,6%), nhƣng đã tăng lên đáng kể 11/28 ca trong năm 2014 và 7/19 năm 17
2015. Điều này chứng tỏ có xu hƣớng nổi lên của một típ gây bệnh và típ này có thể gây ra các vụ dịch tại các bệnh viện. Số lƣợng chủng phân lâp đƣợc Năm Hình 3. 9. Sự lƣu hành của các ribotype qua các năm  Phân bố của hai ribotype trf và 017 Nghiên cứu này nhận thấy hai ribotype phổ biến nhất trf và 017 có sự phân bố khác nhau theo tuổi và kháng sinh sử dụng trƣớc tiêu chảy. Mặc dù với giá trị P ở ngƣỡng của giá trị phân biệt mức ý nghĩa thống kê (P = 0,05) nhƣng dễ dàng nhận thấy rằng ribotype trf có xu hƣớng phổ biến ở những ngƣời già trên 65 tuổi, trong khi đó ribotype 017 lại phổ biến ở lớp tuổi dƣới 65. Sự phân bố của các típ ribotype khác nhau theo độ tuổi cũng đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu của Fawley và cộng sự. Fawley nhận thấy ribotype 078 phổ biến hơn ở lớp tuổi trên 65 tuổi so với độ tuổi dƣới 65 tuổi (8,7 % so với 3,4%, p = 0,019). Cheng và cộng sự cũng nhận thấy các chủng C. difficile ribotype 002 gây bệnh phổ biến ở Hong Kong có tần suất xuất hiện cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi (p = 0,01). Có đến 11/19 chủng thuộc ribotype trf phân lập đƣợc từ các bệnh nhân có tiển sử sử dụng kháng sinh cabarpenem, trong khi đó chỉ có 2 chủng thuộc ribotype 017. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,004. Cheng và cộng sự cũng nhận thấy các chủng C. difficile ribotype 002 gây bệnh phổ biến ở những bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh nhóm - 18