Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ngoại khoa máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:73

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em; kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ngoại khoa máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ HỒNG AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Hà Nội – Năm 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ HỒNG AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Lê Hồng Nhân Hà Nội – Năm 2021
LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu trường Đại học Y – Dược thuộc Trường Đại học Quốc gia Hà Nội - Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại Thần kinh. - Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức. - Khoa PTTK, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức. - TS.Lê Hồng Nhân: Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này. - Tập thể các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Quốc gia Hà nội và các anh, chị trong khoa PTTK II và Trung tâm phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh trai, cùng bạn bè bằng hữu, những người đã dành cho tôi sự động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin ghi nhận những tình cảm tốt đẹp và công lao ấy! Hà Nội, ngày tháng năm SV LÊ HỒNG AN
MỤC LỤC MỞ ĐẦU ............................................................................................................ Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 1 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC............................................... 1 1.1.1 Chẩn đoán ............................................................................................. 1 1.1.2. Điều trị ................................................................................................. 2 1.2. Phân loại nhóm tuổi trẻ em ........................................................................ 3 1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em ............................................................................. 3 1.3.1. Đại não ................................................................................................. 3 1.3.2. Tiểu não................................................................................................ 5 1.3.3. Não thất. ............................................................................................... 5 1.3.4. Thân não. .............................................................................................. 5 1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em. ...................... 6 1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành .............................. 7 1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương: ..................................... 8 1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em. ................. 8 1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ. ............................... 9 1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC: ................................................................... 9 1.6. Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em. ........................... 14 1.6.1. Rối loạn tri giác. ................................................................................. 14 1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú.................................................................. 18 1.6.3 Tình trạng toàn thân: ........................................................................... 19 1.7.Chẩn đoán hình ảnh................................................................................... 19 1.7.1. XQ quy ước sọ ................................................................................... 19 1.7.2. Chụp động mạch não: ........................................................................ 19 1.7.3 Siêu âm xuyên sọ ................................................................................ 19
1.7.4 Cắt lớp vi tính...................................................................................... 20 1.7.5 Cộng hưởng từ .................................................................................... 21 1.8. Thiếu máu toàn thân ................................................................................. 22 1.9. Điều trị...................................................................................................... 22 1.9.1 Điều trị phẫu thuật .............................................................................. 22 1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ.......................................................... 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu....................................... 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại ................................................................................... 25 2.1.3 Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 25 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................. 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 25 2.2.1. Loại hình nghiên cứu ......................................................................... 25 2.2.2. Cỡ mẫu. .............................................................................................. 25 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 25 2.3.1 Hành chính .......................................................................................... 25 2.3.2 Dịch tễ học lâm sang ........................................................................... 26 2.3.3. Lâm sàng ............................................................................................ 26 2.3.4. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................... 28 2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng.............................................................. 28 2.3.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật ................................................. 29 2.3.6 Tóm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em. .... 31 2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật ....................... 31 2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh: ....................................... 32 2.4. Xử lý, phân tích số liệu ............................................................................ 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1. Dịch tễ học lâm sàng ................................................................................ 33 3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi................................................................. 33 3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới ................................................................. 33 3.1.3.Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 34 3.1.4. Phương tiện gây tai nạn ..................................................................... 34 3.1.5. Thời gian vào viện sau tai nạn ........................................................... 34 3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ ................................................. 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN ............................................ 35 3.2.1. Tri giác lúc vào viện. ......................................................................... 35 3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ ............................................................... 35 3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác. .................................................... 35 3.2.4Dấu hiệu mạch và huyết áp .................................................................. 36 3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC ...................................................... 36 3.3.1 Vị trí khối máu tụ ................................................................................ 36 3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ .................................................................... 37 3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC .................................................................... 37 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 38 3.4.1 Mức độ thiếu máu ............................................................................... 38 3.4.2. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện........................................ 38 3.5. Phương pháp phẫu thuật........................................................................... 38 3.6. Kết quả điều trị ......................................................................................... 38 3.6.1 Kết quả gần ........................................................................................ 38 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 40 4.1. Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng ............................ 40 4.1.1. Tuổi: ................................................................................................... 40 4.1.2. Giới..................................................................................................... 40 4.1.3. Nguyên nhân chấn thương ................................................................. 41
4.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ41 4.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụNMC do chấn thương sọ não ........................ 42 4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện .......................................................... 42 4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khác .................................................................... 43 4.3. Đặc điểm hình ảnh học............................................................................. 45 4.3.1. Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans ..................... 45 4.3.2 Khối lượng máu tụ .............................................................................. 46 4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC ............................................ 47 4.5. Kết quả điều trị ......................................................................................... 48 4.5.1. Phương pháp phẫu thuật : .................................................................. 48 4.5.2. Kết quả điều trị................................................................................... 48 KẾT LUẬN .................................................................................................... 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTSN Chấn thương sọ não TALNS Tăng áp lực nội sọ DNT Dịch não tủy CLVT Cắt lớp vi tính NMC Ngoài màng cứng DMC Dưới màng cứng TNT Trong não thất RLHH Rối loạn hô hấp PTTK Phẫu thuật thần kinh MKQ Mở khi quản TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Glasgow coma scale.................................................................. 15 Bảng 1.2. Bảng Children Coma Score ...................................................... 15 Bảng 1.3: Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi D.Símpmon ..........................................................................................16 Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em.................................................. 17 Bảng 2.1: Chỉ số mạch HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới ..................................................................................... 26 Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em.................................................. 26 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi ................................................. 33 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới ....................................................... 33 Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương ........................................................ 34 Bảng 3.4. Phương tiện gây tai nạn giao thông .......................................... 34 Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện ................................. 34 Bảng 3.6. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ....................................... 35 Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi vào viện .................................................... 35 Bảng 3.8. Điểm Glasgow trước khi mổ .................................................... 35 Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện .. 36 Bảng 3.10. Dấu hiệu mạch và HA............................................................... 36 Bảng 3.11. Vị trí máu tụ NMC trong sọ..................................................... 36 Bảng 3.12. Vị trí đường vỡ xương sọ......................................................... 37 Bảng 3.13. Khối lượng máu tụ NMC .......................................................... 37 Bảng 3.14. Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC .............. 38 Bảng 3.15. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC ......................................................................................... 38 Bảng 3.16. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện ................................................... 39 Bảng 3.17. Kết quả điều trị xa..................................................................... 39 Bảng 4.1. So sánh kết quả điều trị ............................................................ 49
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả ........................................... 11 Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS ............................................................. 12 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Atlas giải phẫu người ........................................................................ 7 Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN ............................................................. 13 Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT ....................................................... 21 Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI ........................................................... 22 Hình 2.1: Mở nắp sọ ........................................................................................ 29 Hình 2.2: Lấy máu tụ ...................................................................................... 30 Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm ....................... 30 Hình 2.4 Dẫn lưu và dóng da .......................................................................... 31
MỞ ĐẦU Chấn thương sọ não (CTSN) là loại cấp cứu thường gặp. Cùng với tốc độ “đô thị hóa” ngày càng tăng và sự “mở mang” của hệ thống đường xá với những phương tiện tham gia giao thông tốc độ cao ngày càng nhiều làm cho số lượng CTSN tăng lên. Ở Châu Âu, theo một số nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 báo cáo tỷ lệ CTSN tổng thể là 262 trường hợp trên 100.000 người [1], [2]. Tại Việt Nam, CTSN chiếm khoảng 25 – 30% số lượng bệnh nhân bị chấn thương và 2/3 số bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do CTSN [3], [4]. Chấn thương sọ não để lại những thương tổn đa dạng: Ngoài những thương tích ngoài hộp sọ thường cho là nhẹ như: Máu tụ dưới da đầu hay một vết thương da đầu có hay không mất tri giác ban đầu, sau khi điều trị thường không để lại di chứng gì đặc biệt, còn có không ít những CTSN gây biến chứng nguy hiểm như các loại máu tụ trong sọ trong đó có máu tụ NMC Nhìn lại tỷ lệ CTSN trẻ em trên toàn thế giới khác nhau tùy theo quốc gia,với hầu hết các báo cáo tỷ lệ này dao động trong khoảng 47 đến 280 trên 100.000 trẻ em [8]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 475.000 trẻ em trong độ tuổi 0-14 tuổi bị CTSN hàng năm, trong đó có tới 90% trở về nhà với CTSN nhẹ, 37.000 trẻ em phải nhập viện và 2.685 bệnh nhi tử vong do có máu tụtrong sọ trong đó có 15% máu tụ NMC [9], [10]. Hiện có rất nhiều công trình nghiên cứu về máu tụ NMC do CTSN về mọi khía cạnh: Giải phẫu bệnh, sinh lí bệnh, cơ chế tăng áp lực nội sọ (TALNS), sinh hóa dịch não tủy (DNT)... [5], [6], [7] ở người lớn. Nhưng những công trình nghiên cứu về máu tụ NMC trẻ em còn chưa có nhiều. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài. 1
“ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của máu tụ NMC ở trẻ em. 2. Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ NMC ở trẻ em. 2
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC 1.1.1 Chẩn đoán Từ thời tiền sử Celse [1]; [2] (25 năm trước Công Nguyên – 50 năm sau Công Nguyên) đã biết rằng một sang chấn vào đầu có thể gây chảy máu trong sọ và nguyên nhân chảy máu có thể do có hay không có rạn, vỡ xương sọ. − Hypocrates và Galien đã nói đến những thương tổn não ở bên đối xứng với bên bị chấn thương (460 – 377 trước Công Nguyên) nhưng chỉ đến thời Parre (1510 – 1590) và Vesale (1514 – 1564) [1] [2] mới có các công trình thông qua mổ xác để chứng tỏ nhận định về đặc điểm của loại tổn thương này. − J.P.Petit (1750) [14] là người đầu tiên mô tả một trường hợp máu tụ NMC thông qua mổ xác. − Charles Bell một thầy thuốc ở London: Trong quyển “Những nhận xét trong ngoại khoa” xuất bản 1816 [14]; [15]: Đã bơm dịch có màu vào động mạch màng não giữa trên tử thi rồi lấy vồ đập mạnh vào vùng thái dương tới mức màng não long ra và nhận thấy chất dịch màu chảy ra khoang ngoài màng cứng từ động mạch màng não giữa.Đây là thí nghiệm đầu tiên chứng tỏ được nguyên nhân của máu tụ NMC. − Jacobson, Mc Kisock (1885) [14];[15] đã thông báo các biểu hiện lâm sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa người − Mc Ewen (1887) [14]; [15] nhận thấy khi một khối máu tụ chèn ép, thì thùy thái dương bị đẩy lọt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và thân não gây chèn ép vào dây III, gây giãn đồng tử cùng bên. − Reid và Cone (1939)[14][15] đã thí nghiệm trên súc vật bằng bơm một loại thuốc vào khoang màng cứng gây chèn ép thùy thái dương. Sau đó 1
mổ xác thì thấy hồi hải mã (Hippocampus) bị tụt kẹt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và thân não- khe Bichat và chèn ép vào dây III cùng bên.Tác giả giải thích cơ chế giãn đồng tử của máu tụ NMC. 1.1.2. Điều trị: − Wiesmann (1884) [14][15] đề nghị làm nhiều lỗ khoan khi không tìm thấy thương tổn (chủ yếu là máu tụ). − Krönlein (1886) [14][15] đề xuất một số vị trí khoan trên sọ như trên đường vỡ xương và nhất là vùng thái dương nơi có vùng dễ bó tách của màng cứng (Girad Marchant) và cũng nêu lên nhận xét máu tụ ngoài màng cứng thường thấy ở động mạch màng não giữa đi qua. − Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã trình bày một số nhận xét về 205 trường hợp CTSN ở bệnh viện Phủ Doãn (Việt Đức) [12]. − Năm 1956 khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức được thành lập, từ đó mới tiến hành mổ các trường hợp máu tụ trong sọ do chấn thương cũng như vết thương sọ não, sau đó mới đào tạo phẫu thuật viên chuyên ngành thần kinh. − Công trình được báo cáo đầu tiên của Nguyễn Thường Xuân, Lê Xuân Trung và Nguyễn Văn Điển (1965) trình bày 140 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1957 – 1964 [13]. − Năm 1975 Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và Đỗ Văn Thắng đã trình bày 261 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ trong 10 năm (1965 – 1974). − Năm 1982 Lê Xuân Trung đã có bài viết về “Chấn thương và VTSN ở trẻ em”. Trần Mạnh Trí, Bùi Quang Tuyển, Đặng Đình Nam (1984) cũng có nhận xét về chẩn đoán và điều trị trên 200 trường hợp CTSN và máu tụ nội sọ trẻ em được cấp cứu và điều trị ở Viện Quân Y 103. 2
− Trần Quang Vinh (1988) đề cập tới lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương. − Nguyễn Thanh Vân (2002) có bài viết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí sớm máu tụ NMC của trẻ em do chấn thương sọ não [14]. − Nguyễn Mạnh Hùng (2018) đề cập tới kết quả điều trị máu tụ ngoài màng cứng do chấn thương ở người trưởng thành [15]. 1.2. Phân loại nhóm tuổi trẻ em Trẻ em trên lâm sàng được tính từ sơ sinh - 16 tuổi, thực ra đây là khái niệm tương đối vì đến 16 tuổi là tuổi dậy thì cơ thể trẻ em bắt đầu thay đổi trên 3 phương diện: Cơ thể học, sinh lý, tâm lý. Theo trường phái các nhà nhi khoa phương tây và được áp dụng rộng rãi ở nước ta .Vậy phân chia lứa tuổi trẻ em như sau: [16]. - Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ đến 28 ngày - Thời kỳ bú mẹ: Từ 1-12 tháng sau đẻ - Thời kỳ răng sữa: Từ 1-6 tuổi - Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: Từ 7-16 tuổi - Thời kỳ dậy thì 1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em 1.3.1. Đại não 1.3.1.1. Cấu trúc giải phẫu. − Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn. Sau khi sinh não vẫn tiếp tục phát triển rãnh và thùy não. Bề mặt não trẻ 6 tháng hoàn toàn giống não người lớn. − Khối lượng: Khối lượng não trẻ em ít hơn so với người trưởng thành nhưng khi so với trọng lượng cơ thể có tỷ lệ cao hơn ở người lớn. Cân nặng não sơ sinh là 370 – 390 gam so với não người trưởng thành là 1400 grams nhưng khi so với trọng lượng cơ thể ta có tỷ lệ: 1/5- 1/10 ở trẻ sơ sinh và 1/30 -1/36 ở người trưởng thành [16]. Nhu cầu cấp máu cho não cũng tương ứng với với khối lượng não. Khối lượng não phát 3
triển nhanh trong năm đầu, cuối năm thứ nhất trọng lượng não gấp 2 lần rưỡi lúc mới đẻ. Trẻ 9 tuổi cân nặng 1400 grams, từ 9 – 20 tuổi não chỉ tăng lên 100 gam [17]. − Não trẻ em có 14 tỷ tế bào như người lớn, cũng chia làm 6 lớp, nhưng phải đến 8 tuổi các tế bào mới hoạt động hoàn toàn như người lớn. Trong thời kỳ sơ sinh, vỏ não và thể vân chưa phát triển. Lúc đầu chủ yếu là sự phát triển của trung tâm dưới vỏ là hệ thống Thalamopallidum (thể vân, thể thị, nhân xám trung ương) sau đó vỏ não và thể vân mới hình thành và phát triển. − Khác với người lớn, thân tế bào thần kinh không chỉ nằm ở vỏ ngoài não mà còn nằm ở cả trong chất trắng. Vì vậy sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ. − Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch máu quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não; cấu tạo thành mạch máu cũng rất mỏng manh nên dễ bị xuất huyết não. Đặc biệt ở trẻ em não chưa biệt hóa hẳn ,vùng chất trắng- các sợi trục và đuôi gai chưa hoàn thiện nên độvững chắc của tổ chức não chưa cao vì vậy não dễ bị dập nát, dưới sang chấn hơn ở người trưởng thành [14], [17], [18] − 1.3.1.2. Cấu trúc sinh học: − Khi sinh ra thì hệ thần kinh trung ương và ngoại biên phát triển chưa hoàn thiện, não sơ sinh chưa trưởng thành vì chưa được Myelin hóa [19]. − Myelin hóa có liên quan đến sự trưởng thành của hệ thần kinh. Myelin hóa được bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi, các sợi của rễ trước và rễ sau của tủy sống được myelin hóa sớm nhất. Đặc biệt đường dẫn truyền từ tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới hoàn chỉnh (điều này rất quan trọng trong 4
việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khi thăm khám thần kinh ở trẻ em). − Lưu lượng máu não ở trẻ 6 tuổi là 106 ml/phút tức là 5,2 ml/100g não/phút, ở người lớn là 58 ml/phút tức 3,3 ml/100g/phút . − Về thành phần hóa học, tế bào não trẻ em so với người lớn có nhiều nước chiếm 70%-80%. Đến 2 tuổi thành phần hóa học não bộ trẻ em giống như ở người lớn [16] 1.3.2. Tiểu não. − Tiểu não gồm 3 phần: Tiểu não nguyên thủy (tạo bởi hệ hung não – hòn nhỏ), tiểu não cổ (thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới (bán cầu đại não) sự biệt hóa ở vỏ bán cầu tiểu não kết thúc vào tháng 9 – 11. − Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngoài vỏ) và chất trắng – vỏ tiểu não – chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng. Chức năng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và điều hòa phối hợp các động tác [16][18]. 1.3.3. Não thất. − Đó là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy. Các não thất thông với nhau để đảm bảo sự lưu thông của dịch não tủy (DNT). Dịch này được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml. Lượng DNT có thể đạt tới 800 – 1000ml/24 giờ. 1.3.4. Thân não. − Là trục của não bộ nằm giữa 2 bán cầu đại não và tiểu não gồm hành tủy, cầu Varole; cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thi, vùng dưới đồi). Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện. Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. 5
Vùng hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt động tim mạch. Thương tổn vùng này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [20]. 1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em. 1.3.5.1. Cấu tạo xương sọ: Xương hộp sọ được chia thành vòm sọ hay sọ màng và nền sọ hay sọ sụn. Hộp sọ nhất là vòm sọ gồm các mảnh xương, thời kì phôi thai là các màng mỏng. Trong quá trình phát triển sẽ cốt hóa dần và liên kết với nhau bởi các khớp bán động. Vậy nên trong giai đoạn đầu khoảng 1 năm trẻ vẫn còn các thóp nằm ở nơi giao nhau của các đường khớp: Thóp trước, thóp sau, thóp bướm, thóp chũm … (Hình 1) [21]. Xương sọ ở trẻ em chưa phát triển nhất là lớp xương xốp. Vì vậy xương sọ ở trẻ em có độ dày bằng một nửa người trưởng thành do lớp xương xốp chưa phát triển. 1.3.5.2. Thóp sọ Thóp trước và thóp sau, các khớp xương sọ cũng chưa liền hoàn toàn với nhau, làm cho cấu trúc hộp sọ có tính “đàn hồi”. Đó là một đặc điểm khác so với người lớn. Khi bị va chạm, nhờ tính đàn hồi của hộp sọ mà não trẻ em tránh khỏi phải hấp thu toàn bộ lực va chạm [22]. Thóp sau của trẻ em thường liền lúc 3 tháng tuổi, còn thóp trước liền khi trẻ từ 12- 18 tháng tuổi. 1.3.5.3. Màng cứng. Màng cứng của trẻ em ít dính vào hộp sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ NMC hơn người lớn. 1.3.5.4. Khối lượng hộp sọ so với trọng lượng cơ thể Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người lớn. Tỷ lệ não em bé đang bú bằng 1/5 trọng lượng cơ thể, trái lại với người lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/36 [16]. 6
Hình 1.1. Atlas giải phẫu người (FRANK H. nettet) 1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành − Do màng cứng ít dính vào xương sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ NMC hơn người lớn [26][27]. − Ở trẻ còn thóp hoặc các khớp sọ đang còn mềm dẻo hội chứng TALNS xuất hiện muộn hơn so với người lớn [28]. 7