Khóa luận tốt nghiệp Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng và đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa tiêu hóa Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

Chia sẻ: Dopamine Grabbi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:58

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong đề tài này xây dựng nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, khảo sát tình hình sử dụng PPI trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng và đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa tiêu hóa Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG BỆNH LÝ LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ. CÁN BỘ HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN: THS.DS.DƯƠNG PHƯỚC AN NGUYỄN LÊ LAN ANH MSSV: 12D720401194 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7C Cần Thơ – 2017
LỜI CẢM TẠ Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm sâu sắc nhất tới Ths. Dương Phước An người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành Bs. Bồ Kim Phương - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu và những góp ý quý báu để thực hiện đề tài này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Tây Đô đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè người thân đã luôn ở bên động viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn! Cần Thơ, ngày…… tháng….. năm …… Sinh viên Nguyễn Lê Lan Anh i
LỜI CAM KẾT Tôi xin cam đoan Khóa luận tốt nghiệp này là do tự bản thân thực hiện có sự hỗ trợ từ giáo viên hướng dẫn và không sao chép các công trình nghiên cứu của người khác. Các dữ liệu thông tin thứ cấp sử dụng trong Khóa luận là có nguồn gốc và được trích dẫn rõ ràng. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này! Sinh viên Nguyễn Lê Lan Anh ii
TÓM TẮT Mở đầu Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh khá phổ biến hiên nay. Đến nay, người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh VLDD - TT là do vi khuẩn Helicobacter pylori. Việc điều trị trung bình vào khoảng 1 đến 3 tháng tiến hành nhiều đợt và được kết hợp từ 3 đến 4 loại Nhưng thuốc được sử dụng hiện nay là thuốc ức chế bơm proton (PPI). Mục tiêu Trong đề tài này xây dựng nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, khảo sát tình hình sử dụng PPI trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị ngoại trú được chẩn đoán là viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng tại bệnh viên Trung Ương thành phố Cần Thơ. Từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017 với phương pháp nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên toa và tiến hành thông tin theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân. Kết quả và bàn luận Về độ tuổi mắc bệnh, lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên (59 %). Qua nghiên cứu thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam có sự hợp lý do nữ giới ở độ tuổi trước 60 có sự thay đổi về tâm sinh lý, hay gặp các vấn đề về sức khỏe hơn lên tỷ lệ cao hơn ở các lứa tuổi trước. Trong các phương pháp chẩn đoán thì nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao đặc biệt trong phân loại bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 36 %. Ngoài việc chẩn đoán và phân loại bệnh chính xác thì việc xác định nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn H.P, do thuốc chống viêm không steroid cũng có nghĩa rất quan trọng để lựa chọn thuốc trong điều trị một cách hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu thì 100 % bệnh nhân nội soi đều được thực hiện xét nghiệm tìm H.P. Để đáp ứng mục tiêu điều trị các nhóm thuốc cơ bản thường được dùng kết quả nghiên cứu cho thấy 91,9 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc PPI. Dược chất được dùng chủ yếu là esomeprazol 38,5 % . Nhìn chung số tương tác thuốc gặp có tỷ lệ khá thấp 1%, tỉ lệ khỏi bệnh và đỡ chiếm tỉ lệ cao 74,4 %, đỡ là 52,2 % và không đạt hiệu quả điều trị là 25,6 %. Kết luận Dựa trên các kết quả thu được, nghiên cứu đề nghị tiếp thục theo dõi thuốc được chỉ định điều trị khi bệnh nhân tái khám. Đánh giá được về tuân thủ sử dụng thuốc PPI về giờ sử dụng thuốc và ảnh hưởng ăn uống. Đánh giá hiệu quả khi thay đổi thuốc và heo dõi tác dụng phụ khi điều trị và các biến cố có hại. iii
MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ ...................................................................................................................... i LỜI CAM KẾT .................................................................................................................. ii TÓM TẮT ......................................................................................................................... iii MỤC LỤC ......................................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ........................................................................................................ vii DANH MỤC HÌNH ........................................................................................................ viii ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................... x CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................. 1 1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG . ............................................... 1 1.1.1. Khái niệm. ................................................................................................................. 1 1.1.2. Phân loại. ................................................................................................................... 1 1.1.2.1. Viêm dạ dày: ........................................................................................................... 1 1.1.2.2. Loét dạ dày - tá tràng: ............................................................................................. 1 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh. ...................................................................................................... 1 1.1.4. Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng. ............ 2 1.1.4.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori. ................................................................................ 2 1.1.4.2. Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori. ............ 3 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................................ 3 1.1.6. Cận lâm sàng. ............................................................................................................ 4 1.1.6.1. Chụp X Quang ........................................................................................................ 4 1.1.6.2. Nội soi dạ dày tá tràng. ........................................................................................... 4 1.1.6.3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori ........................................................ 4 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. ...................................................... 5 1.2.1. Mục đích điều trị. ...................................................................................................... 5 1.2.2. Chế độ dinh dưỡng. ................................................................................................... 6 1.2.3. Điều trị nguyên nhân gây bệnh. ................................................................................. 6 1.2.3.1. Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori. ....................... 6 iv
1.2.3.2. Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter pylori. ................................................................................................................................... 8 1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ. ............................................................................................ 9 1.3.1. Thuốc ức chế bơm proton. ......................................................................................... 9 1.3.2. Thuốc kháng thụ thể H2 histamin. ........................................................................... 11 1.3.3. Thuốc trung hòa acid dịch vị ................................................................................... 12 1.3.4. Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét. .................................................................. 14 1.3.4.1. Phân loại. ............................................................................................................. 14 1.3.4.2. Misoprotol. ........................................................................................................... 14 1.3.4.3. Sucralfat. ............................................................................................................... 15 1.3.4.4. Hợp chất bismuth.................................................................................................. 15 1.3.5. Thuốc diệt H.P ......................................................................................................... 16 1.3.5.1. Amoxycilin. .......................................................................................................... 17 1.3.5.2. Clarithromycin. ..................................................................................................... 17 1.3.5.3. Metronidazol, là dẫn xuất của 5 - nitroimidazol thế hệ 1. .................................... 18 1.3.5.4. Levofloxacin ......................................................................................................... 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 20 2.1. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU. ................................................................................... 20 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ............................................................................. 20 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 20 2.3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................................... 20 2.3.2. Sử dụng thuốc trong điều trị .................................................................................... 20 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ .............................................................................. 20 2.5. XỬ LÍ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ............................................................................ 21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 22 3.1. MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG. .......................................... 22 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ............................................................ 22 3.1.2. Phân nhóm các bệnh. ............................................................................................... 23 v
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng. ............................................................................................. 24 3.1.4. Phương pháp chẩn đoán. ......................................................................................... 24 3.1.5. Xét nghiệm H.P. ...................................................................................................... 25 3.1.6. Kết quả xét nghiệm H.P........................................................................................... 26 3.1.7. Đánh giá nguyên nhân gây viêm loét dạ dày - tá tràng. .......................................... 27 3.2. CÁC THUỐC PPI TRONG ĐIỀU TRỊ. .................................................................... 28 3.2.1. Các loại thuốc PPI được điều trị trong VLDD - TT. ............................................... 28 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng. ......... 30 3.2.3. Số ngày sử dụng. ..................................................................................................... 31 3.2.4. Phối hợp kháng sinh trị H.P..................................................................................... 31 3.2.5. Thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P. .................................................................. 32 3.2.4. Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ. ............................................................................... 32 3.2.5. Tương tác thuốc. ...................................................................................................... 33 3.2.6. Tuân thủ điều trị. ..................................................................................................... 34 3.2.7. Kết quả điều trị . ...................................................................................................... 34 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN. ............................................................................................. 36 4.1. VỀ MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. ................................. 36 4.1.1. Về tuổi, giới tính và nghề nghiệp: ........................................................................... 36 4.1.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng.............................................................. 36 4.2. VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ. ........................................................... 37 4.2.1. Các thuốc sử dụng trong điều trị. ............................................................................ 37 4.2.2. Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ: ..................................................................................... 38 4.2.3. Về tương tác thuốc................................................................................................... 38 4.3. VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. ......................................................................................... 38 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ..................................................................... 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 41 PHỤC LỤC ............................................................................................................ 44 vi
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P ......................... 5 Bảng 1.2. Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc PPI .......................................................... 10 Bảng 1.3. Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc kháng thụ thể H2 - histamin .................... 11 Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ................................................................ 22 Bảng 3.2. Phân nhóm các bệnh ......................................................................................... 23 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................................... 24 Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi. .................................................. 25 Bảng 3.5. Kết quả bệnh nhân có xét nghiệm H.P ............................................................. 26 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm H.P .................................................................................... 26 Bảng 3.7. Đánh giá nguyên nhân gây VLDD -TT ............................................................ 27 Bảng 3.8. Tần suất các loại thuốc PPI được sử dụng trong điều trị .................................. 28 Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT ........................... 30 Bảng 3.10. Số ngày sử dụng ............................................................................................. 31 Bảng 3.11. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trị H.P .................................................................. 31 Bảng 3.12. Tỷ lệ thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P .................................................. 32 Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ ................................................. 32 Bảng 3.14. Tương tác gặp trong đơn ................................................................................ 33 Bảng 3.15. Tuân thủ điều trị ............................................................................................. 34 Bảng 3.16. Hiệu quả điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng. ............................................ 34 vii
DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Phân nhóm các bệnh. ........................................................................................ 23 Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi.................................................... 25 Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm tìm H.P ........................................................... 26 Hình 3.4. Kết quả xét nghiệm H.P .................................................................................... 27 Hình 3.5. Nguyên nhân gây VLDD - TT .......................................................................... 28 Hình 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT ........................... 30 viii
DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa BN Bệnh nhân Cyt P450 Cytocrom P450 Hệ thống gồm có 50 loại enzymes thuộc nhóm monooxygenase. Hb Hemoglobin Một chất nằm trong tế bào hồng cầu. H.P Helicobacter pylori Một loại vi khuẩn có thể cư trú ở dạ dày. H.P (+) Helicobacter pylori dương tính Đồng nghĩa với việc có thể bạn đã có vi khuẩn H.P trong dạ dày. H.P (-) Helicobacter pylori âm tính Đồng nghĩa với việc có thể bạn không có vi khuẩn H.P trong dạ dày IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch Kháng H2 Kháng histamine H2 Làm giảm tiết dịch vị NSAID Non - steroidal anti – Thuốc chống viêm không steroid inflammatory drug LDD Loét dạ dày LTT Loét tá tràng PPI Proton - pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton XHTH Xuất huyết tiêu hóa VDD Viêm dạ dày VDD - TT Viêm loét dạ dày tá tràng ix
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD - TT) là bệnh khá phổ biến ở nước ta và nhiều nước trên thế giới (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 7 % dân số, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 20 - 40 (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) . Viêm loét dạ dày là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày (WHO, 2004). Trước đây, trong điều trị loét dạ dày tá tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa là cắt dạ dày loại trừ ổ loét (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). Đến nay người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh là một loại vi khuẩn nằm ở dạ dày dưới lớp chất nhầy, gọi là Helicobacter pylori, đó là loại xoắn khuẩn hình chữ S. Do đó mổ cắt dạ dạy điều trị loét đã giảm khá nhiều, tới 80 - 90 % so với trước đây, chủ yếu điều trị nội khoa là chính (Nguyễn Khánh Trạch, 2011). Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa có thời gian điều trị trung bình vào khoảng 1 đến 3 tháng. Trên các bệnh nhân mắc bệnh này đơn thuần thuốc được sử dụng trong đa số các trường hợp là sự kết hợp của 3 đến 4 loại thuốc, với các bệnh nhân có bệnh mắc kèm còn cần phải phối hợp nhiều thuốc hơn nữa (Nguyễn Khánh Trạch). Như vậy xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc phù hợp sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm. Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc. Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứ về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau: • Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ. • Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân. • Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân. x
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG (VLDD - TT). 1.1.1. Khái niệm. Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau. Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng (Đặng Phương Kiệt, 1994). 1.1.2. Phân loại. 1.1.2.1. Viêm dạ dày: viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày (Đặng Phương Kiệt, 1994). Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau: Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp tính, VDD mạn tính (Nhà xuất bản Y học, 2002). Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại (Nhà xuất bản Y học, 2002). Theo cơ chế bệnh sinh: có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại C (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori (Nhà xuất bản Y học, 2002). - Viêm dạ dày loại C : VDD do hóa học hoặc hồi lưu (Nhà xuất bản Y học, 2002). 1.1.2.2. Loét dạ dày - tá tràng: bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của lớp mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để nhiều trường hợp có thể biến chứng thành ung thư. Phân loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể phân loại LDD - TT thành (Nguyễn Tiến Dũng, 2011) : - LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori. - LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin và các thuốc NSAID hay corticoid, uống rượu, hút thuốc lá (Nguyễn Tiến Dũng, 2011), (Bittencourt p. F, Peditr J, et al, 2006). 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh. Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ (Fauci Anthony S, 2008), (Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001). 1
Các yếu tố bảo vệ: - Chất nhầy : chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc (Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Bicarbonat: trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H+ ( Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Dòng máu qua niêm mạc: nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H+, cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô (Nguyễn Hữu Sản, 2014). - Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhày và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày (Nguyễn Thị Thu Cúc), (Nguyễn Hữu Sản, 2014). Các yếu tố tấn công (Trường đại học Dược Hà Nội, 2003), (Fauci Anthony S, 2008). - Acid clohydric và pepsin: gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày. - Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin. - Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng đóng vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng. 1.1.4. Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng. 1.1.4.1. Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P). Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm tăng trưởng chậm, hình xoắn dạng que cong hay chữ S, có 1- 6 lông roi ở một đầu, có thể di động, kích thước (0.5 - 1μm) x (2.5 - 3.5 μm). Chúng sống ở lớp nhầy niêm mạc dạ dày hoặc giữa lớp nhầy với lớp biểu mô dạ dày. Nhiệt độ thích hợp 35 - 37 0C, pH thích hợp 3 - 5, chịu được pH từ 3 - 8, khi pH nhỏ hơn 2 Helicobacter pylori ngưng sinh sản và pH lớn hơn 7 sẽ ngưng hoạt động (Peterson WL, Graham DY, 2007), (Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al, 2007). Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tăng cao trong những gia đình đã có người bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trước hoặc điều kiện sống ở mức kinh tế thấp như: nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng. Bố mẹ và anh chị em đóng vai trò là nguồn lây nhiễm tiên phát (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015), (Nguyễn Thị Út, 2016). 2
Ở các khu vực đang phát triển trên thế giới 80 % dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20 % - 30 % các nước công nghiệp (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015). Tại Việt Nam trong quần thể khoảng 40 % - 70 % với tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1 - 2 tuổi (Nguyễn Phúc Học). 1.1.4.2. Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori. Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm hóa này giúp Helicobacter pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị. Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.P tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét (Bộ Y tế, 2007), (Tạ Long, 2003). 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997), (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013), (Phạm Thị Ngọc Tuyết, 2008). Chủ yếu là đau vùng thượng vị. Triệu chứng đau này rất có đặc điểm rất riêng, đó là phần đau lâm râm, ít khi đau dữ dội. Kéo dài trung bình một tuần. Có khả năng tự khỏi, không điều trị gì cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó lại trở lại, sự thật là khỏi đau thôi, ổ loét vẫn còn tồn tại. Đau có tính chất chu kỳ: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng. Tính chất đau như trên lặp lại rất giống nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ. Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà không có thức ăn lót dạ. Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi đói, đau cư trú bên phải thượng vị. Còn loét tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2 h sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết ra nhiều nhất trong ngày. Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua. Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: xuất huyết tiêu hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa, viêm tụy cấp. 3
1.1.6. Cận lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013). 1.1.6.1. Chụp X Quang Chụp X Quang: không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại. Tuy nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn tuổi, có chống chỉ định: suy tim, khó thở. 1.1.6.2. Nội soi dạ dày tá tràng. Nội soi dạ dày: có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất cho chuẩn đoán, theo dõi bệnh lý loét, phát hiện thương tổn kèm theo và nhất là qua đó thực hiện sinh thiết tìm Helicobacter pylori. - Vị trí ổ loét: hay gặp nhất là hang vị dạ dày, hành tá tràng. Ngoài ra còn có gặp loét ở thân vị, phình vị, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày, tâm vị hay môn vị, ở tá tràng thậm chí còn ở xa hơn, ở ruột đầu. Loét dạ dày chủ yếu nằm ở phía bờ cong (90 %) nhất là góc bờ cong nhỏ. - Kích thước: nhỏ 0,5 cm, lớn 2 - 3 cm, trung bình 1cm. - Số lượng: thường là một ổ loét, một số ít có tới hai hoặc ba hoặc nhiều hơn, những ổ loét có thể nằm ở dạ dày hoặc tá tràng, hoặc ở cả hai. 1.1.6.3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori (Nguyễn Thị Út, 2016): Những xét nghiệm đáng tin cậy để tìm Helicobacter pylori. - Xét nghiệm xâm lấn cần có nội soi: Sinh thiết và mô học. Test Urea nhanh (Clo test). Cấy vi trùng. PCR tìm DNA vi trùng. - Xét nghiệm không xâm lấn: Tìm kháng nguyên trong phân. Test Urea hơi thở. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P được trình bày như bảng dưới (Poddar Ujjal, Yachha Surender Kumar, 2007): 4
Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm Helicobacter pylori. Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi Mô học 98 98 Test Urea nhanh 90 - 95 98 Cấy vi trùng 90 - 95 100 PCR 95 95 Xét nghiệm không xâm lấn Tìm kháng nguyên trong phân Test Urea hơi thở C13 85 - 88 95 - 98 95 - 98 95 - 98 Xét nghiệm H.P được chỉ định khi (Nguyễn Thị Út, 2016): Bệnh lý loét được xác định qua X Quang hoặc nội soi. Biểu hiện mô học của Lymphoma (Malt). Đánh giá sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori : - Loét dạ dày có biến chứng ( xuất huyết, thủng hoặc tắc), lymphoma. - Còn triệu chứng sau điều trị, nên làm nội soi và sinh thiết để đánh giá bệnh loét dạ dày kèm với nhiễm Helicobacter pylori kéo dài. 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG. 1.2.1. Mục đích điều trị (Phạm Thị Thu Hồ, 2009), (Fauci Anthony S, 2008): giảm đau, liền sẹo, ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng. - Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric (yếu tố tấn công): Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin . Dùng thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết. - Bảo vệ và tái tạo niêm mạc (yếu tố bảo vệ) : Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét. Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat. Diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H.P (+) 5
1.2.2. Chế độ dinh dưỡng (Đặng Phương Kiệt, 1994), (Nhà xuất bản Y học 2002), (Chey WD, Wong B.C. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, 2007). Bệnh nhân nên ăn bình thường cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ớt, hạt tiêu vì các chất này kích thích bài tiết acid. Tránh những thức ăn gây khó chịu. Nên tránh những thuốc: aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyết. Thuốc lá làm chậm lành vết thương. 1.2.3. Điều trị nguyên nhân gây bệnh. 1.2.3.1. Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori. Diệt Helicobacter pylori sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ đày, tá tràng và xuất huyết tiêu hóa. Phác đồ bộ ba, bao gồm hai loại kháng sinh (như amoxicillin, metronidazole, tetracycline, levofloxacin, và clarithromycin) phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị tiệt trừ H.P. Năm 2012, Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã có khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị H.P. Gần đây có thêm đồng thuận Maastricht IV và Florence giúp các bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp theo tình hình kháng kháng sinh tại khu vực của mình. Nhìn chung, để tiệt trừ H.P có 3 nhóm thuốc để chọn lựa, đó là: kháng sinh, PPI và bismuth với thời gian điều trị từ 1 - 2 tuần. Phác đồ được lựa chọn rộng rãi nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong suốt một thập kỉ qua là sự phối hợp giữa 3 thuốc PPI, clarithromycin và amoxicillin (còn được gọi là phác đồ chuẩn) đã đạt hiệu quả tiệt trừ từ 80 - 90 %. Nghiên cứu năm 2006 tại bệnh viện Bạch Mai với phác đồ chuẩn, tỷ lệ thành công là 88,6 % (Nguyễn Thế Phương, Đào Văn Long, Phạm Thị Thu Hồ, 2006). Tuy nhiên gần đây hiệu quả của phác đồ này đã, bị giảm xuống dưới 70 % do sự xuất hiện kháng clarithromycin ngày càng gia tăng, vì vậy khuyến cáo cho rằng không nên dùng ở những nơi mà H.P kháng clarithromycin trên 20 %. Đã có công thức điều trị mới hơn được ứng dụng và đạt kết quả vượt trội. Đồng thuận Maastricht IV về H.P liên quan đến vấn đề đề kháng kháng sinh clarithromycin có khuyến cáo về việc lựa chọn thuốc điều trị theo các nghiên cứu cũng cho thấy nếu kéo dài thời gian điều trị lên 14 ngày, tỷ lệ diệt H.P sẽ cao hơn thời gian điều trị 7 ngày và 10 ngày khoảng 5 %. Còn nếu dùng PPI cao gấp đôi thì tỷ lệ thành công sẽ tăng từ 6 - 10 %. Với những người phải dung aspirin và non - steroid kéo dài 6
việc tiệt trừ H.P sẽ làm giảm được tỷ lệ tổn thương ở dạ dày tá tràng và người có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng nếu phải dùng aspirin và non - steroid thì nên diệt H.P trước. Chỉ định điều trị tiệt trừ H.P (Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh). 1. Loét dạ dày hay loét tá tràng và cấy Helicobacter pylori dương tính. 2. Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột trên mô học và cấy H.P dương tính. 3. Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng kháng trị (sau khi loại trừ bệnh lý thực thể khác) và cấy Helicobacter pylori dương tính. 4. Người thân thế hệ thứ 1 bị ung thư dạ dày và cấy Helicobacter pylori. Các trường hợp viêm khác không loét: theo khuyến cáo có thể cân nhắc điều trị dựa vào độ nặng của triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng (nhiễm H.P độc lực cao), độ nặng của sang thương dạ dày trên nội soi, độ nặng của viêm dạ dày trên mô học, mức độ nhiễm H.P trên giải phẩu bệnh. Loét dạ dày hay loét tá tràng do H.P: - Thời gian điều trị: 6 - 8 tuần. - Phác đồ điều trị: khuyến cáo điều trị khởi đầu 1 - 2 tuần PPI để ức chế toan tốt, điều trị sang thương dạ dày và chờ kết quả cấy H.P. Sau đó phối hợp bộ 3 PPI và 2 loại kháng sinh trong 14 ngày, tránh dùng đơn trị liệu kháng sinh vì không có tác dụng và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Sau khi điều trị đủ 14 ngày kháng sinh, cần tiếp tục điều trị PPI cho đủ 6 - 8 tuần để làm lành ổ loét. Lựa chọn phác đồ tiệt trừ đầu tiên: trong tình hình đề kháng kháng sinh và tỷ lệ thất bại tiệt trừ gia tăng, cần đợi kết quả cấy và kháng sinh. Khi cấy không mọc, dựa vào tiền sử dùng kháng sinh và mức độ đề kháng clarithromycin tiên phát trong khu vực. Nếu trước đã từng sử dụng nhiều loại macrolid để điều trị bệnh hô hấp hoặc tỷ lệ đề kháng clarithromycin tiên phát lớn hơn 20 %, không nên chọn clarithromycin. Lựa chọn phác đồ đầu tiên theo khuyến cáo nếu nuôi cấy H.P không mọc: - Amoxicillin + clarithromycin + PPI. - Amoxicillin + metronidazol + PPI. - Bismuth + amoxicillin+ metronidazol. - Amoxicillin + PPI trong 5 ngày, sau đó amoxicillin + metronidazol + PPI trong 5 ngày. Liều các thuốc: - Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 2 g/ngày. - Metronidazol: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày. 7
- Clarithromycin: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày. - Bismuth: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần. - PPI: 1.5 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, lansoprazol). Thời gian điều trị kháng sinh: 14 ngày. Trong thời gian điều trị phác đồ tiệt trừ H.P, hạn chế cho thêm các thuốc không cần thiết để tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.Tất cả các thuốc nên được dùng hai lần/ngày. PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút, thuốc phải được uống nguyên viên để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày. Nếu phải sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm PPI có thể chia nhỏ liều (thuốc có công nghệ MUPS). Kháng sinh uống sau ăn. Trong phác đồ có bismuth, bismuth uống sau ăn 1 giờ. Điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ lần đầu: có chỉ định tiệt trừ H.P nhưng các xét nghiệm H.P còn dương tính sau phác đồ tiệt trừ lần đầu nên được nội soi đánh giá lại sự tiến triển sang thương dạ dày, cấy H.P và làm kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Trường hợp không thể nội soi lại hoặc cấy H.P không mọc, chọn lựa phác đồ thay thế theo khuyến cáo: - PPI + metronidazol + amoxicillin + bismuth. - PPI + levofloxacin (moxifloxacin) + amoxicillin. 1.2.3.2. Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter pylori. VLDDTT do stress: Có thể sử dụng kháng H2, ức chế bơm proton, antacid và bảo vệ niêm mạc dạ dày. Nhóm kháng H2 cũng khá an toàn và hiệu quả, tuy nhiên khi bệnh nhân không có đáp ứng điều trị có thể thay thể bằng thuốc ức chế bơm proton. Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày được sử dụng khi thấy có tổn thương niêm mạc (Bittencourt p. F, Pediatr J, 2006), (Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001). VLDDTT do sử dụng NSAID: Bệnh nhân nên dừng sử dụng NSAID.Nếu đã xuất hiện ổ loét, thuốc điều trị hàng đầu là ức chế bơm proton, và có thể dùng kết hợp với các thuốc kháng H2. Trong trường hợp không thể ngừng sử dụng NSAID nên dùng kèm thuốc ức chế bơm proton (British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society, 2009). 8
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ (Bộ Y tế, 2007), (Bộ Y tế, 2002), (Nhà xuất bản Y học, 2002). 1.3.1. Thuốc ức chế bơm proton (PPI), (Nguyễn Hữu Sản, 2014). Các thuốc ức chế bơm proton được dùng hiện nay gồm: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, raberprazol và esomeprazol. Là dẫn xuất của benzimidazol, ở dạng tiền chất nên dễ dàng thâm nhập qua màng và bào tương của các tế bào tiết (tế bào viền) của thành dạ dày. * Tác dụng và cơ chế: Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm proton. Nên ngăn cản bài tiết acid dịch vị do mọi nguyên nhân. Tác dụng chống tiết mạnh và kéo dài. Tất cả các PPI đều ức chế tiết acid bởi nhiều kích thích khác nhau trên thành tế bào dạ dày. Sự ức chế tiết acid không đạt mức tối đa sau liều điều trị đầu tiên vì chỉ có 755 tế bào thành hoạt động bị ức chế vì thế các PPI thể hiện tác dụng tối đa sau 3 - 4 ngày điều trị. Hầu hết các PPI đều làm tăng pH dạ dày lớn hơn 4 trong khoảng 80% thời gian 24 giờ. Sau 5 ngày điều trị liên tiếp, ở ngày thứ 5, thời gian duy trì pH lớn hơn 4 là 24 giờ. Lâu nhất là esomeprazol, tiếp theo là raberprazol, omeprazol, lansoprazol và cuối cùng là pantoprazol. Tác dụng ức chế vi khuẩn H.P đang được nhiều nhà nghiên cứu tranh luận. Thử nghiệm in vitro, người ta thấy các PPI cũng có hiệu quả ức chế sự sinh trưởng của H.P. * Dược động học: Bị biến đổi bởi pH acid nên phải được bào chế dưới dạng viên bao tan ở ruột (nếu dùng đường uống). Nồng độ tối đa đạt sau 1 - 4 h. Thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương (>95 %) và phân bố vào các mô, đặc biệt ở tế bào thành dạ dày. Thuốc chuyển hóa nhanh qua gan.Thời gian tác dụng không liên quan đến T1/2 vì thuốc tích lũy trong tế bào viền, vì vậy thời gian bán thải thực tế tới 48 h. Do đó thuốc chỉ cần dùng 1 lần/ngày, trừ trường hợp sử dụng với mục đích phối hợp với kháng sinh diệt H.P. - Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu. - Chỉ định và liều dùng: 9