Khóa luận tốt nghiệp Dược học: Nghiên cứu xây dựng danh mục Tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E

Chia sẻ: Elysale25 Elysale25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:73

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Dược học: Nghiên cứu xây dựng danh mục Tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ HOÀI NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ HOÀI NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC KHÓA: QH.2012.Y Ngƣời hƣớng dẫn 1. ThS. Nguyễn Thị Thu Hà 2. PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: ThS. Nguyễn Thị Thu Hà và PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lí - Dược lâm sàng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, là những thầy cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án Bệnh viện E đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban chủ nhiệm, các Phòng ban Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt 5 năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại trường. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn trong nhóm nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2017 Sinh viên Nguyễn Thị Hoài
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. ADR: phản ứng có hại của thuốc 2. BA: Bệnh án 3. BN: Bệnh nhân 4. CSDL: Cơ sở dữ liệu 5. NT: Nghiêm trọng 6. MM: Micromedex 7. STT: số thứ tự 8. TB: Trung bình 9. TTT: Tương tác thuốc
DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu tương tác thuốc. 12 Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM. 15 Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM. 15 Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr 19 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu. 21 Bảng 3.2 Phân bố theo giới của đối tượng tham gia nghiên cứu. 21 Bảng 3.3 Phân bố các bệnh theo ICD 10 trên quần thể bệnh nhân. 22 Bảng 3.4 Kết quả tra cứu tương tác thuốc trên 17 cặp trùng nhau 29 ở 2 CSDL. Bảng 3.5 Mối tương quan giữa số lượng bệnh mắc phải và sự 36 xuất hiện tương tác thuốc Bảng 3.6 Danh sách các TTT có ý nghĩa lâm sàng theo phần 37 mềm MM Bảng 3.7 Bảng so sánh kết quả với drug.com. 42
DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 3.1 Phân bố số lượng bệnh và số lượng thủ thuật trên 23 quần thể bệnh nhân. Hình 3.2P Phân bố tình trạng rời khoa trong quần thể bệnh 24 nhân. Hình 3.3 Phân bố chức năng thận trên 566 bệnh nhân có chỉ số 25 Clcr Hình 3.4 Kết quả xét tương tác thuốc trên 2 cơ sở dữ liệu 26 Hình 3.5 Phân bố tương tác thuốc theo bệnh án. 27 Hình 3.6 Phân bố tương tác thuốc theo đơn 28 Hình 3.7 Mức độ tương tác thuốc khi tra cứu bằng (A) phần mềm Micromedex và (B) sách “Tương tác thuốc và 29 chú ý khi chỉ định
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc ............................................................. 3 1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc ................................................................... 4 1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học ............................................................. 4 1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học ................................................................ 5 1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc ................................................................. 5 1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc..................................... 7 1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc ............................................................... 7 1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân .................................................. 8 1.4.3. Yếu tố khác .................................................................................... 8 1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc .............................................................. 8 1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng ...................................... 9 1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng............................................. 10 1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc .................................. 10 1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện nay ........................................................................................................... 12 1.7.3. Các biện pháp phòng ngừa tƣơng tác thuốc ............................. 16 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 18 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................... 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 18 2.2.2. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 19 2.3. Xử lý số liệu......................................................................................... 20 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................... 21 3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ....................................................... 21 3.1.2. Đặc điểm bệnh lí và các phẫu thuật thủ thuật can thiệp trên nhóm bệnh nhân .................................................................................... 22 3.1.3. Thời gian điều trị tại khoa và tình trạng bệnh nhân sau khi rời khoa ......................................................................................................... 24 3.1.4. Chức năng thận ban đầu của nhóm bệnh nhân ....................... 24 3.2. Thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E .. 25 3.2.1. Số cặp tƣơng tác thuốc xuất hiện trong quần thể nghiên cứu 25 3.2.2. Phân bố tƣơng tác thuốc theo bệnh án...................................... 26 3.2.3. Phân bố tƣơng tác thuốc theo đơn............................................. 27 3.2.4. Mức độ tƣơng tác thuốc.............................................................. 28 3.2.5. Sự trùng hợp về kết quả tƣơng tác thuốc khi tra cứu bằng 2 cơ sở dữ liệu ................................................................................................ 29 3.2.6. Mối tƣơng quan giữa số lƣợng bệnh mắc phải và sự xuất hiện tƣơng tác thuốc ...................................................................................... 36 3.3. Danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng ................................................ 36 BÀN LUẬN .................................................................................................... 39 KẾT LUẬN .................................................................................................... 44 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 44 2. Đặc điểm tƣơng tác thuốc trên nhóm bệnh nhân........................... 44 ĐỀ XUẤT ................................................................................................... 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt trong các trạng thái đa triệu chứng, đa bệnh lí, nguy cơ xảy ra tương tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao. Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc [1,36]. Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tương tác tiềm tàng được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21% tổng số tương tác), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [21]. Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30]. Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát triển của nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên, giữa các cơ sở dữ liệu này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng. Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [12,38]. Chính vì vậy việc xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự cần thiết trong thực hành lâm sàng. Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những khoa có số lượng bệnh nhân điều trị lớn, với loại hình bệnh tật đa dạng. Do đó, tương tác thuốc là một vấn đề rất cần được quan tâm trong điều trị. Chính vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng danh mục Tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E” với những mục tiêu sau: 1
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. 2. Khảo sát thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E. 3. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E. Từ nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. 2
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1,5,36]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc đó. Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon [1]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome) [1]. Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1]. Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [1]. Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1]. Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1]. Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại) [1]. Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét 3
nghiệm khác [3,4,16]. Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa rất quan trọng. 1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [1,5]. 1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của các quá trính hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc. Tương tác dược động học xảy ra trong suốt quá trình hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1,2,5]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày [1,5]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình phân bố Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính. Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat [2]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình chuyển hóa Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450). Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [1]. 4
Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp [1]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1]. Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gut [2]. 1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học xảy ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [5]. - Tương tác gây tác dụng đối kháng: + Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một receptor: ví dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid. + Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lí: thuốc chống đông và vitamin K. - Tương tác gây tác dụng hiệp lực: Khi phối hợp một số thuốc có cùng tác dụng dược lí có thể đem lại tác dụng hiệp lực. Tương tác giữa acid 5 folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5- fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng. 1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng. Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ 5
thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR). Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [28]. Các cặp tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng gây ra hậu quả hoặc được phát hiện trên thực tế lâm sàng [36]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 520 bệnh nhân nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên đến 51% trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện), 63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp vào loại “Major” – tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18%. Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc “tiềm tàng”, chỉ có 2.4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương tác thuốc [20]. Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR. Người cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14.7% [18]. Tại Ý, một nghiên cứu trên 45315 ADR, 21.7% có thể được giải thích liên quan đến tương tác thuốc [29]. Phân tích dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại trung tâm cảnh giác dược Canada, trong 1193 báo cáo ADR trên bệnh nhi, có 1% liên quan đến tương tác thuốc [14]. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 433 BN >60 tuổi tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu (Brazil) trong thời gian từ 11/2010 đến 11/2011, kết quả: Tỷ lệ tương tác thuốc gây ADR: 6% (n=30). Trong đó các thuốc thường gặp TTT : warfarin (37 %), acetylsalicylic acid (17 %), digoxin (17 %), spironolacton (17 %). Một số ADR do tương tác thuốc được kể đến như xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Khảo sát 6
tương tác bất lợi trong đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại các khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa, bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các kháng sinh với nhau chiếm 70.43% (các tương tác được duyệt bằng phần mềm Incompatex của Pháp) [13]. Năm 2012, Nguyễn Đức Phương đã xác định được 1 tương tác chống chỉ định và 44 tương tác nghiêm trọng/45 tương tác xây dựng trong danh mục. Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh mục đã xây dựng [11]. Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E Hà Nội cho thấy rằng : trên 301 đơn thuốc của 58 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực –bệnh viện E, tỉ lệ tương tác thuốc là 78.1%, tương ứng 93.1% số bệnh nhân có ít nhất 1 tương tác tiềm ẩn trong thời gian điều trị nội trú.Số đơn có tương tác từ mức độ nghiêm trọng trở nên chiếm 59.8% (180 đơn) [9]. 1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc Thực tế trên lâm sàng, có rất nhiều yếu tố làm tăng tần số xuất hiện của tương tác thuốc. Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị. Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm. Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác thuốc [1]. 1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc - Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi. Tỉ lệ gặp tương tác thuốc trong đơn có 3 đến dưới 6 thuốc gấp 3.39 lần so với ở những đơn có dưới 3 thuốc, tỉ lệ TTT trong đơn có từ 6 thuốc trở lên gấp 7.69 lần so với đơn có ít hơn 3 thuốc [10]. - Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng tăng nguy cơ xảy ra TTT [16,26]. Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid, 7
digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống). - Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc [16]. Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó. 1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Ở những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận, bệnh nhân mắc các bệnh chuyển hóa hoặc nội tiết, các thông số dược động học sẽ có những khác biệt tương đối so với người khỏe mạnh, dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn. Ngoài ra yếu tố di truyền cũng là một yếu tố nguy cơ xảy ra tương tác thuốc. Những bệnh nhân có gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh” [19]. 1.4.3. Yếu tố khác Tương tác thuốc có thể xảy ra khi nhiều bác sĩ cùng kê đơn cho một bệnh nhân: do bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh cùng lúc, hoặc khi nhiều dược sĩ cấp phát thuốc do mua thuốc tai những hiệu thuốc khác nhau. Đôi khi khối lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi khoa), hay nguồn truy cập tương tác thuốc khác nhau sách vở, phần mềm hay trang web trực tuyến,.. cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả duyệt tương tác thuốc [5]. 1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc có thể đem lại những ảnh hưởng khác nhau. Những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị được người thầy thuốc vận dụng để đem lại lợi ích cho bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, cũng có những tương tác gây ra hậu quả nghiêm trọng, đó là những tương tác thuốc bất lợi. 8
Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [1,4]. Các ADR do tương tác thuốc: xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33]. Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính khoảng 16.6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc [31]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so với 12 ngày) [15]. Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc gây ra lên tới 1.3 tỷ đô la mỗi năm [25]. Một nghiên cứu khác của Jankel trên 104 bệnh nhân điều trị bằng warfarin cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân có tương tác thuốc tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có tương tác thuốc [22]. Tương tác thuốc bất lợi còn có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn tới tử vong. Ví dụ như phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [36]. Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường)… Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ riêng bệnh nhân. 1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc, 9
tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt [19]. Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu quả của tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp. Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ về liều điều trị có thể sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có phạm vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như ceftriaxon. Trong một tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn thuốc có phạm vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từ mức độ vừa đến nguy hiểm. Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp. Và cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [35]. 1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng 1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc Hiện nay, để kiểm tra tương tác thuốc, thầy thuốc có thể tham khảo rất nhiều nguồn thông tin khác nhau như: tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, Vidal, Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu,... Nhờ những nguồn thông tin này, người thầy thuốc có thể kiểm soát và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị. Một cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu thông tin tương tác thuốc cần đạt được những tiêu chí sau [34,37]: + Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về tương tác thuốc của CSDL trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp can thiệp. Nhiều CSDL hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi gặp phải tương tác [34]. 10
+ Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp tương tác được liệt kê trong CSDL. Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm tra cứu thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp tương tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng. Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi một bác sĩ nhập một đơn thuốc của bệnh nhân, hệ thống tra cứu đã thông báo có tới 69 cặp tương tác trong đơn [34]. Hậu quả là các bác sĩ thường bỏ qua những cảnh báo về tương tác thuốc của các CSDL này. + Tính đầy đủ thể hiện khả năng cung cấp thông tin đầy đủ chính xác. Các CSDL không chỉ cần cung cấp đầy đủ các thông tin, mà những thông tin này còn phải chính xác. Ví dụ nhiều CSDL tra cứu thường bao gộp toàn bộ các thuốc nhóm statin đều ức chế CYP3A4 như nhau, trong khi thực tế chỉ có lovastatin, simvastatin là ức chế mạnh CYP3A4, atorvastatin ức chế ở mức độ thấp hơn, pravastatin và rosuvastatin không chuyển hóa cytocrom P450 [34]. + Tính dễ sử dụng thể hiện ở khả năng tìm kiếm thông tin nhanh chóng. Đối với CSDL trực tuyến, thông tin cần trình bày theo cách để người sử dụng dễ dàng thao tác, truy cập được thông tin. Một điều tra đã cho thấy các bác sĩ trẻ hiện nay có xu hướng thích sử dụng CSDL điện tử hơn vì tính tiện dụng của nó [37]. + Tính cập nhật của CSDL cũng rất quan trọng. Với số lượng thuốc khổng lồ đang được nghiên cứu và đưa ra thị trường, các CSDL cần phải cập nhật kịp thời để giúp thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc cho bệnh nhân. Tính cập nhật là thế mạnh của các CSDL tra cứu trực tuyến so với các sách tham khảo [34]. Tuy nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau. Năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt TTT tại bệnh viện, tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm về khả năng quản lí TTT, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [7]. Do đó đã dẫn đến những khó khăn cho người tra cứu trong việc đưa ra nhận định mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT. Đôi khi, một số nguồn tài liệu lại đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách 11
quản lí, đưa ra thông tin không có ý nghĩa lâm sàng cũng có thể dẫn đến những thái độ tiêu cực cho người tra cứu như bỏ qua các cảnh cáo có ý nghĩa thông tin lâm sàng. Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận người tra cứu trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách vở thường chậm. Do đó, cần xây dựng danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng, có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu để có thể điều trị tốt hơn, hiệu quả hơn. 1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện nay Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT được trình bày ở bảng 1.1 Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu tƣơng tác thuốc Nhà xuất STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ bản Truven Phần mềm tra Drug interactions – Health 1 cứu trực Tiếng Anh Micromedex® Analytics/ tuyến Mỹ Hiệp hội Y British National khoa Anh và Sách/ phần Formulary (BNF)/ Hiệp hội 2 mềm tra cứu Tiếng Anh BNF Legacy Dược sĩ trực tuyến (Phụ lục 1) Hoàng gia Anh/ Anh Wolters Sách/phần 3 Drug Interaction Facts Tiếng Anh Kluwer mềm Health®/ Mỹ Hansten and Horn’s Wolters Drug Interactions 4 Tiếng Anh Kluwer Analysis and Health®/ Mỹ Management Stockley’s Drug Interactions và Sách/phần Pharmaceutica 5 Tiếng Anh Stockley’s mềm l Press/ Anh Interactions Sách/phần Pharmaceutica 6 Martindale Tiếng Anh mềm l Press/ Anh 7 Drug interaction Phần mềm Tiếng Anh Drugsite 12