Khóa luận tốt nghiệp: Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tiên lượng tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại viện tim mạch Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tiên lượng tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại viện tim mạch Việt Nam" là mô tả đặc điểm chung và chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 – 2020; bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số BMI và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng tử vong, tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tiên lượng tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại viện tim mạch Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- HÀ THỊ THU THƯƠNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ BMI VỚI TIÊN LƯỢNG TỬ VONG VÀ TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- Người thực hiện: HÀ THỊ THU THƯƠNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ BMI VỚI TIÊN LƯỢNG TỬ VONG VÀ TÁI NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: TS. BS. NGUYỄN THỊ THU HOÀI HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược, thầy cô giảng viên Trường Đại học Y Dược đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới TS. Nguyễn Thị Thu Hoài người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và thu thập số liệu cho nghiên cứu này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã đào tạo, hướng dẫn, trang bị kiến thức y học và khoa học cho em trong suốt 6 năm theo học tại trường. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết của em, những người đã cùng chia sẻ những khó khăn và giành cho em lời động viên, chia sẻ quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Hà Thị Thu Thương
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACC/AHA Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ACE Men chuyển angiotensinogen thành angiotensin I ADH Hormon chống bài niệu AI/AII Angiotensin I / II BNP Peptid lợi niệu natri loại B BMI Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu EF Phân suất tống máu ESC Hội Tim mạch châu Âu HFmrEF Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ HEpEF Suy tim EF bảo tồn HFrEF Suy tim phân suất tống máu giảm HR Tỷ lệ nguy cơ KTC 95% Khoảng tin cậy 95% LVEF Phân suất tống máu thất trái LVEDD Đường kính tâm trương thất trái NT-proBNP Peptid lợi niệu natri loại pro-B N-terminal NYHA Hiệp hội Tim mạch New York THA Tăng huyết áp RLLM Rối loạn lipid máu RAAS Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn suy tim theo ACC/AHA (2016) Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC (2008) Bảng 1.6. Thang phân loại BMI theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) dành cho người châu Âu và Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO) áp dụng cho người châu Á Bảng 2.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của ĐTNC Bảng 2.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC Bảng 2.3. Các biến số về kết cục của ĐTNC Bảng 3.1. Phân bố tuổi của ĐTNC Bảng 3.2. Các đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tim mạch của ĐTNC Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của ĐTNC Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu của ĐTNC Bảng 3.5. Đặc điểm trên điện tâm đồ và siêu âm Doppler tim Bảng 3.6. Đặc điểm nhân trắc và yếu tố nguy cơ theo phân nhóm BMI Bảng 3.7. Các đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm BMI Bảng 3.8. Mối liên hệ giữa BMI và tình trạng rối loạn lipid máu Bảng 3.9. Mối liên hệ giữa BMI và chức năng gan, thận Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa BMI và chức năng tim Bảng 3.11. Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC Bảng 3.12. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân Bảng 3.13. Phân tích hồi quy Cox đa biến cho tử vong do mọi nguyên nhân Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tái nhập viện Bảng 3.15. Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho biến cố cộng gộp
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy Cox đa biến cho biến cố gộp Bảng 4.1. So sánh đặc điểm của các nghiên cứu Bảng 4.2. So sánh đặc điểm chức năng thất trái giữa các nghiên cứu Bảng 4.3. So sánh đặc điểm của các nghiên cứu DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy tim của ĐTNC Biểu đồ 3.3. Các bệnh lý kèm theo Biểu đồ 3.4. Phân loại thể trạng theo BMI của ĐTNC Biểu đồ 3.5. Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ số BMI với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân Biểu đồ 3.6. Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ số BMI với biến cố tái nhập viện Biểu đồ 3.7. Đường cong Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại chỉ số BMI với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong) DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Vòng xoáy bệnh lý của suy tim Hình 1.2. Tiếp cận chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh của suy tim ở bệnh nhân béo phì Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh của đảo ngược béo phì ở bệnh nhân suy tim Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. Tổng quan về suy tim mạn .............................................................................3 1.1.1. Định nghĩa suy tim và suy tim mạn............................................................3 1.1.2. Dịch tễ suy tim mạn....................................................................................4 1.1.3. Sinh lý bệnh suy tim ...................................................................................6 1.1.4. Phân loại suy tim mạn ................................................................................8 1.1.5. Nguyên nhân suy tim và các yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển ...................10 1.1.6. Chẩn đoán suy tim ....................................................................................11 1.2. Đại cương về chỉ số BMI ..............................................................................14 1.2.1. Định nghĩa ................................................................................................14 1.2.2. Tình hình thừa cân, béo phì trên thế giới và Việt Nam ............................15 1.2.3. Tình hình thiếu cân trên thế giới và Việt Nam .........................................16 1.3. Mối liên quan giữa thừa cân béo phì và bệnh suy tim mạn ......................17 1.3.1. Thừa cân, béo phì và suy tim mạn............................................................17 1.3.2. Nghịch lý béo phì và suy tim mạn............................................................19 1.3.3. Thiếu cân và suy tim mạn.........................................................................21 1.3.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa BMI và tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn....................................................................................21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...............................................................25 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................25 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: .........................................................25 2.4. Các biến số nghiên cứu .................................................................................26 2.4.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng của ĐTNC .........................................26 2.4.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng của ĐTNC...................................27 2.4.3. Các biến số về kết cục ..............................................................................28 2.5. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .................................29 2.5.1. Chỉ số BMI ...............................................................................................29 2.5.2. Thu thập số liệu ........................................................................................29 2.6. Quy trình nghiên cứu ...................................................................................31 2.7. Phương pháp phân tích số liệu: ...................................................................32 2.8. Sai số và biện pháp khống chế sai số ...........................................................32 2.9. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................34 3.2. Đặc điểm chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn ........................................39 3.3. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo phân nhóm chỉ số BMI ...........39 3.4. Mối liên quan giữa BMI và kết cục ở bệnh nhân suy tim mạn ................42 3.4.1. Kết cục ở bệnh nhân sau theo dõi .............................................................42 3.4.2. Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm suy tim mạn theo phân loại BMI.....................................................................................................................42 3.4.2.1. Tử vong do mọi nguyên nhân................................................................42 3.4.2.2. Biến cố tái nhập viện .............................................................................43 3.4.2.3. Biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện ..............43 3.4.3. Mô hình hồi quy Cox................................................................................44 3.4.3.1. Phân tích hồi quy Cox cho tử vong do mọi nguyên nhân .....................44 3.4.3.2. Phân tích hồi quy Cox cho biến cố tái nhập viện ..................................45
3.4.3.3. Phân tích hồi quy Cox cho biến cố gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện ...............................................................................................46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................47 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................47 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................47 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................49 4.2. Đặc điểm chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn ........................................51 4.3. Mối liên quan giữa BMI và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn.................................................................................................52 4.4. Mối liên quan giữa BMI và kết cục ở bệnh nhân suy tim .........................53 KẾT LUẬN ..............................................................................................................58 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................60 PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trên thế giới. Theo kết quả từ nghiên cứu gánh nặng bệnh tật, thương tích và các yếu tố nguy cơ toàn cầu (GBD) 2017 do Viện Đo lường và Đánh giá Y tế (IHME) thực hiện cho thấy số lượng bệnh nhân suy tim trên toàn thế giới tăng gần gấp đôi từ 33,5 triệu người năm 1990 lên 64,3 triệu người năm 2017 [1]. Một phân tích tổng hợp trên 1,5 triệu bệnh nhân suy tim, ước tính tỷ lệ sống sót sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt là 87%, 73%, 57% và 35% và tỷ lệ sống sót chung sau 1 năm của người < 65 tuổi là 91,5% so với 83,3% ở người ≥ 75 tuổi [2]. Tại Mỹ, hiện có khoảng 5,7 triệu người mắc suy tim, và dự báo đáng lo ngại là đến năm 2030 sẽ có hơn 8 triệu người mắc bệnh này, tỷ lệ hiện mắc tăng tới 46% [3].Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Thống kê năm 1991, tại Viện Tim mạch Việt Nam số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6% [4, 5]. Theo thống kê 2016 tại Bệnh viện Tim Hà Nội tỷ lệ nhập viện vì suy tim chiếm 15% tổng số ca nhập viện [6]. Mặc dù ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưng suy tim hiện vẫn đang là một một gánh nặng cho toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn ở mức cao. Béo phì được biết đến như một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh tim mạch cũng như tiến triển của suy tim. Năm 2005, thế giới có khoảng 1,3 tỷ người bị thừa cân và béo phì, chiếm hơn 30,0% dân số trưởng thành trên thế giới và giá trị này ước tính tăng gần gấp đôi vào năm 2030. Mặc dù thừa cân và béo phì phổ biến hơn ở các nước có nền kinh tế phát triển, nhưng các nước đang phát triển đã được dự báo là có sự gia tăng tỷ lệ lớn hơn nhiều về số lượng người thừa cân và béo phì trong giai đoạn 2005 đến 2030 [7]. Thống kê năm 2021 từ Đánh giá Dân số Thế giới, Việt Nam vẫn có tỷ lệ người béo phì thấp nhất với 2,1% [8]. Tuy nhiên, Việt Nam có tốc độ tăng trưởng béo phì cao nhất trong Đông Nam Á từ năm 2010 đến năm 2014. Trong 5 năm, tỷ lệ béo phì của Việt Nam tăng lên 38% [9]. Kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2019-2020 được công bố gần đây của Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ thừa cân, béo phì tăng từ 8,5% năm 2010 lên thành 19,0% năm 2020, trong đó tỷ lệ thừa cân béo phì khu vực thành thị là 26,8%, nông thôn là 18,3% và miền núi là 6,9% [10]. 1
Thừa cân và béo phì có thể dẫn đến suy tim thông qua nhiều cách trực tiếp và gián tiếp. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn dẫn đến thay đổi tổng huyết động của cơ thể dẫn đến tăng thể tích nhát bóp, cung lượng tim cũng như huyết áp. Ở những người có BMI cao cũng tìm thấy các thay đổi có hại đến huyết động và hình thái cấu trúc tim. Theo nghiên cứu Framingham, chỉ số BMI tăng một đơn vị làm tăng nguy cơ suy tim lên 5% ở nam giới và 7% ở nữ giới. Bản thân chỉ số BMI cao hơn có thể là một yếu tố nguy cơ cao của suy tim bất kể tuổi tác, giới tính và dân tộc. Một báo cáo năm 2002, cho thấy 32% –49% người bị suy tim bị béo phì và 31–40% bị thừa cân [11]. Do có bằng chứng cho thấy béo phì có hại cho sức khỏe tim mạch, nên giảm cân thường được khuyến khích làm mục tiêu điều trị cho bệnh nhân suy tim có BMI cao. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại cho thấy “nghịch lý béo phì” ở bệnh nhân suy tim mạn. Sau một phân tích tổng hợp bao gồm 28,209 bệnh nhân suy tim (theo dõi trong 2,7 năm) cho thấy ở những bệnh nhân thừa cân, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn 16% và tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn 19% so với bệnh nhân có BMI bình thường[12]. Ngoài ra, nhóm bệnh nhân béo phì có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch lần lượt thấp hơn 33% và 40% so với nhóm bệnh nhân BMI bình thường. Các báo cáo gần đây cũng đã xác nhận nghịch lý béo phì trong suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn cũng như suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm. Cơ chế phân tử cơ bản mà theo đó béo phì cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ[13]. Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế, do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tiên lượng tử vong và tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm chung và chỉ số BMI ở bệnh nhân suy tim mạn điều trị ngoại trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018 – 2020 2. Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số BMI và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng tử vong, tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn. Từ khóa: suy tim mạn, chỉ số khối cơ thể (BMI), thừa cân béo phì, tái nhập viện, tử vong,.. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về suy tim mạn 1.1.1. Định nghĩa suy tim và suy tim mạn Năm 1980, bác sĩ tim mạch Eugene Braunwald đã định nghĩa: “Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng tim, không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo yêu cầu của mô chuyển hóa”[14]. Dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2013, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)” [15]. Tuy nhiên, các định nghĩa suy tim trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học được cho là khó chuẩn hoá. Hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm sàng, nhưng đồng nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng. Do đó, các Hiệp hội tim mạch trên thế giới đã đưa ra một định nghĩa chung toàn cầu về suy tim: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng với các điều dưới đây xảy ra trong hiện tại hoặc trước đây: - Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (được xác định bằng phân số tống máu (EF) < 50%, lớn buồng tim bất thường, E/E' > 15, phì đại thất vừa/nặng hoặc tổn thương hẹp hay hở vừa/nặng van tim) - Và được chứng thực bởi ít nhất một trong những điều sau:  Nồng độ peptid natri lợi niệu tăng  Bằng chứng khách quan về sung huyết phổi hoặc hệ thống nhờ các phương tiện chẩn đoán, chẳng hạn như hình ảnh (ví dụ, bằng X quang ngực hay tăng áp lực đổ đầy thất phát hiện nhờ siêu âm tim) hoặc đo huyết động (ví dụ, đặt ống thông tim phải, ống thông động mạch phổi) khi nghỉ ngơi hoặc có kích thích (ví dụ, gắng sức)” Định nghĩa như vậy đủ toàn diện và thực tế để tạo cơ sở cho phép phân loại thêm và có thể bao gồm các giai đoạn bệnh chính thức, với khả năng áp dụng phổ biến, giá trị tiên lượng và điều trị cũng như độ nhạy và độ đặc hiệu có thể chấp nhận được. 3
Gần đây nhất, ESC đã đưa ra khuyến cáo 2021 với định nghĩa về suy tim không khác nhiều so với 2016: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng chủ yếu (ví dụ như khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi). Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng của tim dẫn đến tăng áp lực trong tim và / hoặc không cân bằng cung lượng tim khi nghỉ ngơi và / hoặc trong khi tập luyện” [16]. Suy tim mạn là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương đối dài. Nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng không xấu đi trong tối thiểu 1 tháng thì được gọi là ổn định. Ngược lại, tình trạng ổn định mất đi bệnh nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện và là một yếu tố tiên lượng xấu [17]. 1.1.2. Dịch tễ suy tim mạn 1.1.1.1. Tỷ lệ mắc suy tim Kết quả từ nghiên cứu gánh nặng bệnh tật, thương tích và các yếu tố nguy cơ toàn cầu (GBD) 2017 do Viện Đo lường và Đánh giá Y tế (IHME) thực hiện cho thấy số lượng bệnh nhân suy tim trên toàn thế giới tăng gần gấp đôi từ 33,5 triệu người năm 1990 lên 64,3 triệu người năm 2017 [1]. Tỷ lệ hiện mắc theo độ tuổi được chuẩn hóa cho thấy già hóa và tăng trưởng dân số là nguyên nhân dẫn đến phần lớn sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc. Đồng thời, suy tim ngày càng tăng ở các nước SDI thấp, trung bình thấp và trung bình (SDI - Chỉ số SociodeMographic) [18] được thúc đẩy bởi sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, hút thuốc và các lối sống không lành mạnh khác [19]. Tại Mỹ, hiện có khoảng 5,7 triệu người mắc suy tim, và dự báo đáng lo ngại là đến năm 2030 sẽ có hơn 8 triệu người mắc bệnh này, tỷ lệ hiện mắc tăng tới 46% [3]. Nghiên cứu tại châu Âu có tỷ lệ hiện mắc khoảng 3/1000 người/năm, trong đó tỷ lệ mắc ở người trưởng thành là 5/1000 người [16]. Ở châu Á dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh suy tim cho thấy số lượng này ít hơn. Ở Trung Quốc mỗi năm có 500.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 0,9% [20] và ở Ấn Độ là khoảng 0,5–1,8 triệu trường hợp mới mỗi năm (tỷ lệ 0,05 – 0,17%) [21]. Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy tim ở Đông Nam Á tương đương với tỷ lệ trên thế giới, với suy tim chiếm tới 20% số ca nhập viện [6]. 4
1.1.1.2. Tỷ lệ tử vong Các ước tính về tỷ lệ tử vong do suy tim thay đổi tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, nguy cơ cơ bản của dân số được nghiên cứu, tiêu chí đánh giá suy tim và giá trị giới hạn phân suất tống máu thất trái. Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim là rất cao và tăng theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm của bệnh nhân suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nữ là 38% và ở nam là 25% [22]. Một phân tích tổng hợp trên 1,5 triệu bệnh nhân suy tim, ước tính xác suất sống còn sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt là 87%, 73%, 57% và 35% và xác suất sống còn chung sau 1 năm của người < 65 tuổi là 91,5% lớn hơn so với 83,3% ở người ≥ 75 tuổi [2]. Nghiên cứu MAGGIC tổng hợp dữ liệu từ 31 nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng, cho thấy những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) có nguy cơ tử vong thấp hơn 32% so với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) và thấp hơn 22% sau khi loại trừ các thử nghiệm lâm sàng [23]. 1.1.1.3. Tỷ lệ tái nhập viện Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim mà tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân suy tim đã được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim vẫn ở mức cao, tỷ lệ nhập viện lại trong 30 ngày dao động từ 19% đến 25% trong một khảo sát trên khoảng 26 triệu người có suy tim [24]. Các bệnh nhân lớn tuổi suy tim có nguy cơ phải tái nhập viện cao hơn vì sự suy giảm chức năng thể chất [25, 26]. Theo Ishihara và cộng sự, bệnh nhân suy tim có thời gian tái nhập viện trong vòng 3 tháng có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch cao hơn [27]. Ở Đông Nam Á, bệnh nhân suy tim có thời gian nằm viện từ 5 đến 9 ngày và tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày từ 7% đến 17,6% [6]. Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6%. Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [4, 5]. Theo thống kê 2016 tại Bệnh viện Tim Hà Nội tỷ lệ nhập viện vì suy tim chiếm 15% tổng số ca nhập viện [6]. 5
1.1.3. Sinh lý bệnh suy tim Nguồn gốc dẫn đến các triệu chứng của suy tim vẫn chưa được rõ ràng. Có thể từ một biến cố ban đầu (nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, quá tải thể tích,..) gây tổn thương cơ tim, dẫn đến tăng áp lực lên thành tim. Điều đó làm ảnh hưởng đến chức năng tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể dẫn đến cung lượng tim thường bị giảm xuống. Cơ thể có một số phản ứng bù trừ hạn chế đối với sự suy giảm tuần hoàn, chủ yếu là co mạch, giữ natri và nước thông qua hoạt hóa hệ thần kinh-nội tiết và các bất thường phản xạ của tim (Hình 1.1). Tuy nhiên, những điều chỉnh này đối với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn kém phù hợp với tình trạng suy bơm, và sự gia tăng tiền gánh và hậu gánh của tim dẫn đến tình trạng suy tim nặng hơn. Tình trạng này còn được gọi là “vòng xoáy bệnh lý của suy tim”[28]. Hình 1.1. Vòng xoáy bệnh lý của suy tim [28]. Khi tình trạng suy tim xảy ra, các cơ chế bù trừ đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì ổn định cung lượng tim cũng như hoạt động của hệ tuần hoàn. Các cơ chế bù trừ bao gồm:  Cơ chế bù trừ tại tim: Giãn tâm thất: giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn [5]. Phì đại tâm thất: để duy trì sức căng của thành khi tâm thất giãn, tim có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim có hoặc không kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim. Tuy nhiên, cuối cùng nó không còn thích hợp vì cơ tim phì đại vượt quá sự phát triển của nguồn cấp máu [5]. 6
Tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu: Tăng thể tích, khối lượng cơ tim và sự chết tế bào theo chu trình thúc đẩy sự tái cấu trúc cơ tim mạnh mẽ nhằm thích nghi với điều kiện mới (luật Starling và Laplace). Đây không phải là một cơ chế xảy ra vô thời hạn - cuối cùng tâm thất mất dần chức năng do giảm tương tác giữa các tế bào cơ tim do khoảng cách giữa chúng tăng lên [28].  Cơ chế bù trừ thông qua hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch: Hệ thống thần kinh giao cảm: Sự kích hoạt giao cảm của hệ thống adrenergic dẫn đến co mạch, làm tăng sức cản của dòng máu và giúp duy trì áp lực động mạch trong giai đoạn đầu của suy tim khi cung lượng tim giảm. Việc tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim do hoạt hóa hệ giao cảm giúp cung lượng tim được điều chỉnh lại gần mức bình thường. Tuy nhiên, kích thích giao cảm lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ thụ thể beta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin [5]. Hệ thống renin – angiotensin – aldosteron (RAAS): Tăng hoạt động của hệ thống giao cảm cũng kích hoạt RAAS. Renin giải phóng từ thận làm tăng hình thành angiotensin I từ angiotensinogen và nhờ tác động của men chuyển angiotensin (ACE) chuyển thành angiotensin II. Angiotensin II gây co mạch toàn thân và tác động lên vỏ thượng thận sản xuất aldosterone, dẫn đến giữ natri và nước. Ngoài ra, aldosteron cũng gây xơ hóa cơ tim và mạch máu. Kích thích giao cảm cũng giải phóng hormon chống bài niệu (ADH) gây giữ nước và góp phần làm hạ natri máu [28]. Hệ arginin - vasopressin: trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn vùng dưới đồi, tuyến yên được kích thích tiết arginin-vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận. Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và muối, tăng công và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý làm cho suy tim nặng hơn [5]. Các loại peptid lợi niệu: Bao gồm peptid lợi niệu loại A và B (ANP và BNP) được tiết ra các tế bào cơ tim để đáp ứng với sự căng/giãn của tâm nhĩ và tâm thất; peptid lợi niệu loại C được tiết ra bởi nội mô và thận. Các loại peptid lợi niệu, chủ yếu là BNP, dẫn đến tăng bài tiết natri và giãn mạch, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của suy tim. BNP cũng có đặc tính chống tái cấu trúc cơ tim. Phản ứng sinh học của BNP được thực hiện qua trung gian các thụ thể peptid natri lợi niệu (NPR). Người 7
ta cho rằng suy tim là một trạng thái thiếu hụt BNP tương đối và sự kháng thụ thể. Trong suy tim giai đoạn cuối, các peptid có thể không được giải phóng do mất tế bào [28]. 1.1.4. Phân loại suy tim mạn Hiện nay có nhiều tài liệu liên quan đến phân loại suy tim, có thể chia thành các cách như sau: 1.1.4.1. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương Hầu hết bệnh nhân suy tim đều có cả suy tim tâm thu (suy giảm chức năng tống máu) và suy tim tâm trương (rối loạn chức năng giãn và đổ đầy của tâm thất). Bệnh nhân suy tim tâm trương là những bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Thuật ngữ suy tim tâm trương, suy tim chức năng tâm thu bình thường và suy tim chức năng tâm thu bảo tồn có thể sử dụng thay thế cho nhau. Theo phân loại suy tim của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2021 chia ra 3 nhóm: Bảng 1.1. Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái Suy tim Suy tim Loại suy Suy tim EF bảo tồn EF giảm EF giảm nhẹ tim (HEpEF) (HFrEF) (HFmrEF) Triệu chứng Triệu chứng ± 1 Triệu chứng ± dấu hiệu ± dấu hiệu dấu hiệu 2 LVEF ≤ 40% LVEF 41-49% LVEF ≥ 50% Bằng chứng khách quan về bất Tiêu thường cấu trúc và/hoặc chức chuẩn năng tim phù hợp với sự hiện diện 3 - - của rối loạn chức năng tâm trương thất trái / tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm cả tăng peptid lợi niệu EF (ejection fraction): phân suất tống máu, LV (left ventricle): thất trái, LVEF (left ventricular ejection fraction): phân suất tống máu thất trái 8
Việc phân loại thêm nhóm suy tim có phân suất tống máu 41 - 49% sẽ thúc đẩy các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này. 1.1.4.2. Suy tim phải và suy tim trái Phân loại suy tim phải hay suy tim trái dựa theo tình trạng sung huyết tĩnh mạch hệ thống (phù chân, gan to) hay sung huyết phổi chiếm ưu thế (phù phổi cấp). Thuật ngữ này không nhất thiết chỉ ra thất phải hay thất trái bị ảnh hưởng nặng nhất. Tình trạng ứ dịch trong suy tim do sự kết hợp của nhiều yếu tố: giảm mức lọc cầu thận, hoạt hóa hệ RAAS và vai trò của hệ thần kinh giao cảm. 1.1.4.3. Suy tim cung lượng tim cao và cung lượng tim thấp Nhiều bệnh lý gây tăng cung lượng tim có thể dẫn đến suy tim, ví dụ nhiễm độc giáp, bệnh Paget, bệnh Beri-Beri và thiếu máu. Tình trạng này đặc trưng bởi tăng sinh nhiệt quá mức và mạch nảy mạnh. Chỉ số bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (chỉ số đánh giá khả năng cung cấp oxy của tim cho hoạt động chuyển hóa của mô) bình thường hoặc thấp trong suy tim cung lượng tim cao. Ngược lại, trong suy tim cung lượng tim thấp đặc trưng bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch hệ thống và mạch chìm, chỉ số bão hòa oxy máu trộn bình thường hoặc cao. 1.1.4.4. Phân độ mức độ nặng Phân loại NYHA (New York Heart Association/ Hiệp hội Tim mạch New York) được dùng nhiều trên lâm sàng để phân độ mức độ nặng của suy tim, mặc dù tương quan giữa triệu chứng và chức năng thất trái là khá thấp. Điều đó nghĩa là chỉ số NYHA có thể thoái lui nếu tình trạng chức năng của bệnh nhân được cải thiện. Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo NYHA NYHA Ý nghĩa I Không giới hạn về hoạt động thể chất Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện II khi gắng sức ở mức độ trung bình (như leo cầu thang) Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện III với mức gắng sức nhẹ (như mặc quần áo) IV Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi 9
Ngược lại, phân loại về suy tim được đưa ra bởi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) chủ yếu đánh giá suy tim là một bệnh lý tiến triển qua các giai đoạn và đưa ra các mục tiêu điều trị cho từng giai đoạn tương ứng. Không giống như phân loại NYHA, hệ thống này là một chiều và không thể sử dụng để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn suy tim theo ACC/AHA (2016) [29] Có nguy cơ bị suy tim nhưng Các bệnh nhân tăng huyết chưa có bằng chứng về tổn áp, xơ vữa mạch, đái tháo Giai đoạn thương cấu trúc và chức năng đường, béo phì, hội chứng A tim, chưa có triệu chứng suy tim chuyển hóa trên lâm sàng Có bằng chứng về tổn thương Nhồi máu cơ tim cũ, phì đại Giai đoạn cấu trúc và chức năng tim nhưng cơ tim thất trái, giảm EF, tổn B chưa có triệu chứng suy tim trên thương van tim lâm sàng Có bằng chứng về tổn thương Bệnh nhân có bệnh tim cấu cấu trúc và chức năng tim, có trúc và chức năng trước đó Giai đoạn triệu chứng suy tim trên lâm và kèm theo các triệu chứng C sàng (tiền sử/ triệu chứng nhập của suy tim viện lần đầu) Suy tim không đáp ứng với điều Bệnh nhân có các triệu trị chứng suy tim rõ ràng khi Giai đoạn chỉ gắng sức nhẹ hoặc khi D nghỉ ngơi/các bệnh nhân phải nhập viện vì suy tim 1.1.5. Nguyên nhân suy tim và các yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển Với tất cả bệnh nhân suy tim, điều quan trọng là xác định được căn nguyên và các yếu tố thúc đẩy bệnh tiến triển hay các bệnh lý khác làm ảnh hưởng đến việc quản lý và điều trị bệnh. Nguyên nhân gây suy tim theo ESC 2016 bao gồm [30]: - Bệnh cơ tim  Bệnh tim thiếu máu: sẹo cơ tim, cơ tim ngủ đông, bệnh động mạch vành, bất thường hệ vi mạch của mạnh vành, rối loạn chức năng nội mạc 10
 Ngộ độc cơ tim: lạm dụng chất kích thích, nhiễm kim loại nặng, thuốc, tia xạ  Tổn thương do phản ứng viêm và qua trung gian miễn dịch: liên quan và không liên quan đến nhiễm trùng  Thâm nhiễm cơ tim: liên quan và không liên quan tới bệnh ác tính  Rối loạn chuyển hóa: hormon, dinh dưỡng  Bất thường gen: Đa hình thái (loạn dưỡng cơ tim, bệnh cơ tim hạn chế) - Bất thường cung lượng tim  Tăng huyết áp  Bất thường van tim hay cấu trúc tim: mắc phải hoặc bẩm sinh  Bệnh lý màng ngoài tim và nội mạc cơ tim  Tăng cung lượng tim: thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp, bệnh Paget, thông động tĩnh mạch, mang thai  Quá tải thể tích: Suy thận, bù dịch quá mức - Rối loạn nhịp  Rối loạn nhịp nhanh: Rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn nhịp thất  Rối loạn nhịp chậm: Rối loạn chức năng nút xoang, block nhĩ thất Bệnh nhân suy tim sung huyết có tỷ lệ tái nhập viện cao vì đợt cấp mất bù. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng yếu tố thúc đẩy đợt cấp của suy tim có thể xác định được ở 2/3 số bệnh nhân suy tim, như là: điều trị không thích hợp, rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi, nhiễm trùng, thiếu máu, thuốc sử dụng phối hợp rượu. Tìm nguyên nhân gây thúc đẩy đợt cấp mất bù của suy tim rất quan trọng. Bệnh nhân đã xác định được yếu tố thúc đẩy, việc điều trị và quản lý thích hợp (giáo dục bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, điều chỉnh phác đồ điều trị,...) giúp làm giảm nguy cơ tái phát đợt cấp mất bù. 1.1.6. Chẩn đoán suy tim Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng (đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP có giá trị), điện tâm đồ, X- quang tim phổi thắng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim. 11