Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện Da Liễu Trung Ương

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:60

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic của bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú tại viện; Phân tích các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng acid salicylic.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện Da Liễu Trung Ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ LINH THÀNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH-2012 Người hướng dẫn: TS. NGUYỄN THỊ KIM THU TS. BÙI THANH TÙNG HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp và chương trình đào tạo dược sỹ đại học của khoa Y Dược trường Đại học Quốc Gia Hà Nội. Trong quá trình học tập tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, anh chị và các bạn đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Da Liễu Trung Ương và TS. Bùi Thanh Tùng - Giảng viên bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng, các thầy cô bộ môn khác, các cán bộ, các phòng ban Khoa Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội đã chuẩn bị cho tôi hành trang kiến thức và truyền cho tôi tình yêu, lòng nhiệt huyết với nghề, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn bộ các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ nhân viên bệnh viện Da Liễu Trung Ương đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, tháng 6 năm 2017 Vũ Linh Thành
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại của thuốc ASLO Antistreptolysin O - Xét nghiệm huyết thanh đo lượng kháng thể kháng liên cầu khuẩn trong máu BN Bệnh nhân BSA Body Surface Area - Diện tích bề mặt cơ thể HIV Human Immuno-deficiency Virus - Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HLA Human Leucocyte Antigen - Kháng nguyên bạch cầu người IGA Investigator’s Global Assessment - Đánh giá tổng thể của nghiên cứu viên IL Interleukin INF-γ Interferon gamma KN Kháng nguyên PUVA Phương pháp quang trị liệu: sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng (psoralen) và tia bức xạ không ion hóa có bước sóng dài (UVA) SA Salicylic acid TNF-α Tumor necrosis factor alpha
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đại cương bệnh vẩy nến ....................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học bệnh vẩy nến ............................................................. 3 1.1.3. Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến ......................................... 3 1.1.4. Chẩn đoán bệnh ............................................................................ 5 1.1.5. Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh ........................................ 6 1.1.6. Điều trị bệnh ................................................................................. 8 1.1.7. Tiến triển và biến chứng ............................................................. 12 1.1.8. Dự phòng .................................................................................... 12 1.2. Hiệu quả điều trị của acid salicylic .................................................... 13 1.2.1. Sơ lược về acid salicylic ............................................................. 13 1.2.2. Tác dụng không mong muốn của acid salicylic ......................... 14 1.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến ................. 16 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 18 2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 18 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................. 18 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................ 18 2.2. Xử lý số liệu ....................................................................................... 19 2.3. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu .................................................... 19
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 20 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 20 3.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi................................................................ 20 3.1.2. Đặc điểm về giới......................................................................... 20 3.1.3. Tỷ lệ mắc các loại thể bệnh ........................................................ 21 3.1.4. Thời gian điều trị ........................................................................ 22 3.1.5. Bệnh mắc kèm ............................................................................ 23 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến ........................ 24 3.2.1. Các phương pháp điều trị ........................................................... 24 3.2.2. Các loại thuốc điều trị tại chỗ ..................................................... 24 3.2.3. Các thuốc điều trị toàn thân ........................................................ 25 3.2.4. Theo dõi bệnh bằng các xét nghiệm thường quy ....................... 25 3.3. Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic ........................................ 26 3.3.1. Đặc điểm sử dụng acid salicylic ................................................. 26 3.3.2. Kết quả điều trị ........................................................................... 27 3.3.3. Tốc độ khỏi bệnh ........................................................................ 28 3.3.4. Mức độ thương tổn (chỉ số IGA) ................................................ 29 3.3.5. Đánh giá hiệu quả điều trị của SA qua tình trạng thương tổn.... 30 3.3.6. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua chỉ số bạch cầu ................ 32 3.4. Tác dụng không mong khi sử dụng salicylic acid .............................. 32 3.4.1. Biểu hiện không mong muốn khi dùng thuốc ............................ 32 3.4.2. Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm ................................................... 33 Nhận xét: Khi sử dụng thuốc SA, không có bệnh nhân nào gặp tác dụng không mong muốn do bệnh mắc kèm gây ra. ....................................... 33 3.4.3. Tình trạng quá liều...................................................................... 33 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ............................................................................ 34
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................ 34 4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong quá trình điều trị ............................... 36 4.3. Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic ........................................ 38 4.4. Tác dụng không mong muốn của SA ................................................. 41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT............................................................................ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. ..................... 6 Bảng 1.2. Chỉ số IGA 2011 ............................................................................... 7 Bảng 1.3. Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến ............................. 9 Bảng 1.4. Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu ............ 10 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến..................................................... 20 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính ..................................... 20 Bảng 3.3. Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến.................................................. 21 Bảng 3.4. Phân bố thời gian điều trị của bệnh nhân vẩy nến......................... 22 Bảng 3.5. Phân bố bệnh mắc kèm ................................................................... 23 Bảng 3.6. Các phương pháp điều trị vẩy nến .................................................. 24 Bảng 3.7. Phân bố các thuốc điều trị tại chỗ vẩy nến ..................................... 24 Bảng 3.8. Phân bố các thuốc điều trị vẩy nến toàn thân ................................. 25 Bảng 3.9. Các xét nghiệm trong quá trình điều trị .......................................... 25 Bảng 3.10. Đặc điểm sử dụng salicylic acid ................................................... 26 Bảng 3.11. Thời gian dùng acid salicylic........................................................ 26 Bảng 3.12. Kết quả điều trị ............................................................................. 27 Bảng 3.13. Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị ........................ 28 Bảng 3.14. Trung bình độ giảm chỉ số IGA .................................................... 29 Bảng 3.15. Trung bình độ giảm chỉ số BSA ................................................... 30 Bảng 3.16. Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic .......................... 31 Bảng 3.17. Chỉ số bạch cầu trung bình ........................................................... 32 Bảng 3.18. Những biểu hiện không mong muốn khi dùng salicylic acid ....... 32 Bảng 3.19. Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đến việc sử dụng thuốc ............... 33 Bảng 3.20. Tình trạng quá liều không mong muốn khi dùng aid salicylic ..... 33
DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến ............................................... 8 Hình 1.2. Công thức cấu tạo của salicylic acid ............................................... 13 Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính ...................................... 21 Hình 3.2. Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến .................................................. 22 Hình 3.3. Phân bố bệnh mắc kèm ................................................................... 23 Hình 3.4. Kết quả điều trị ................................................................................ 27 Hình 3.5. Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị .......................... 28 Hình 3.6. Trung bình độ giảm chỉ số IGA sau các ngày điều trị .................... 29 Hình 3.7. Trung bình độ giảm chỉ số BSA sau các ngày điều trị ................... 30 Hình 3.8. Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic ............................. 31 Hình 3.9. Trung bình độ giảm chỉ số bạch cầu sau quá trình điều trị ............. 32
ĐẶT VẤN ĐỀ Vẩy nến là một bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch rất hay gặp ở Việt Nam cũng như các nước khác trên thế giới [11]. Với tính chất là một bệnh mạn tính thường gặp, tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường, liên quan đến cơ chế miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng đỏ, dày, có vẩy trên da; Gây ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ cũng như tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh. Cơ chế bệnh sinh của vẩy nến vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhất đây là một bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và cơ chế miễn dịch dưới tác động của một số yếu tố khởi phát như stress, nhiễm khuẩn khu trú, sang chấn cơ học [5]. Các tổn thương do bệnh gây ra là hậu quả của quá trình tăng sản và biệt hóa không hoàn chỉnh của lớp biểu bì, sự thay đổi mạch máu, sự di chuyển và hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì. Điều trị bệnh vẩy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong thực hành da liễu [1,15]. Cho đến nay, bệnh vẩy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Các phương pháp điều trị chỉ nhằm mục tiêu làm giảm, sạch thương tổn và kéo dài thời gian ổn định, trong khi đó số lượng người mắc các bệnh về da liễu (đặc biệt là bệnh vẩy nến) trên thế giới cũng như là ở Việt Nam ngày càng tăng do các yếu tố thời tiết thường biến đổi và do môi trường hay quá trình đô thị hóa có nhiều yếu tố xúc tác bệnh,… vì vậy cần nghiên cứu những phương pháp và đánh giá tác dụng của các thuốc để có phương hướng tốt nhất trong sử dụng thuốc để điều trị và hạn chế tình trạng bệnh [5]. Hiện nay, một số phác đồ điều trị bệnh vẩy nến đã sử dụng acid salicylic và hiệu quả sử dụng cho kết quả khả quan [1,5]. Việc phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong phác đồ là rất cần thiết. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện Da Liễu Trung Ương” nhằm mục tiêu: 1- Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic của bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú tại viện. 1
2- Phân tích các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng acid salicylic. Với mong muốn những kết luận thu được sẽ tạo cơ sở cho việc sử dụng acid salicylic một cách hợp lý, hiệu quả trong phác đồ điều trị bệnh vẩy nến, hạn chế các tác dụng hay tương tác không mong muốn, mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Điều trị bệnh còn nan giải, có rất nhiều loại thuốc và phương pháp được áp dụng, song chưa có cách nào chữa bệnh khỏi hoàn toàn, mới dừng lại ở mức đỡ, tạm khỏi về lâm sàng và hạn chế tái phát, ngoài ra một số loại thuốc còn có nhiều tác dụng phụ độc hại, đắt tiền...[5]. Vì vậy, việc tiến hành nghiên cứu này cũng sẽ là cơ sở cung cấp dữ liệu cho việc phát triển và nghiên cứu ra các biện pháp điều trị bệnh hiệu quả, không chỉ dừng lại ở mức độ tạm khỏi, hạn chế tái phát mà còn phải hướng tới mục tiêu lớn hơn là có thể tìm ra cách chấm dứt hẳn triệu chứng bệnh, mang lại cuộc sống bình thường cho người bệnh. 2
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Đại cương bệnh vẩy nến 1.1.1. Định nghĩa Vẩy nến là một bệnh đỏ da bong vẩy, tiến triển mạn tính, là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới [17]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh vẩy nến Vẩy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh chưa rõ, có khi tăng giảm theo mùa. Bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới. Bệnh vẩy nến chiếm khoảng 2-3% dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tùy theo địa phương và chủng tộc [6,16]. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Á khoảng 0,4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2-2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen, và người ta đã không phát hiện ra trường hợp vẩy nến nào khi khám tầm soát 26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [17]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Da liễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [6]. Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa. Đa số các tác giả cho rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ, người lớn nhiều hơn trẻ em. Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát triển bệnh, đặc biệt mùa xuân-hè (khi độ ẩm tăng) [2,14]. 1.1.3. Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến Căn nguyên của bệnh vẩy nến chưa rõ. Người ta cho rằng, nguyên nhân gây bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổn bùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi. Yếu tố di truyền: bệnh vẩy nến thường gặp ở những người có gen HLA-DR7, B13, B17, BW57 và CW6; Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vẩy nến. Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh, tuy nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh vẩy nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ. Phân tích 3
mối liên hệ cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh [27]. Các yếu tố thuận lợi (yếu tố ngoại sinh): đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Một số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn, chấn thương và một số thuốc... Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng. Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề [8,20]. Cơ chế bệnh sinh chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch của bệnh hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [7,15]. Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vẩy nến [8,20,32]. Cơ chế miễn dịch: ban đầu các kháng nguyên (KN) bên ngoài (vi khuẩn, vi rút … ) được các tế bào nhận diện KN xử lý và di chuyển đến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T. Các tế bào T bị hoạt hóa sản xuất ra nhiều loại cytokine bao gồm: IL-12, TNF-α, IL-2 và INF- γ,… gọi là tế bào Th1 và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào. Ngoài ra, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các thế bào Th2 và góp phần tham gia miễn dịch thể. Các cytokine Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống viêm. Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn. Sau đó, lympho T phát triển và biệt hóa thành tế bào “T nhớ” và các tế bào loại Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho “T nhớ” vào mạch máu và quay lại vị trí da bị viêm, nơi tồn đọng những KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, INF-γ làm kích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra các triệu chứng lâm sàng vẩy nến [13,18]. 4
1.1.4. Chẩn đoán bệnh 1.1.4.1. Dựa vào lâm sàng Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng với tổn thương là các dát đỏ, có vẩy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè. Tổn thương được xác định qua cạo vẩy theo phương pháp Brocq dương tính [1,15]. Trường hợp lâm sàng không điển hình có thể dựa vào hình ảnh mô bệnh học của da với những biểu hiện đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm [5]. Cạo vẩy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên thương tổn vẩy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vẩy da bong thành lát mỏng có màu trắng đục. Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màng bong). Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz) [6]. 1.1.4.2. Xét nghiệm Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, đặc biệt là xem xét chỉ số bạch cầu và định lượng calci máu. Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vẩy nến thể giọt [6]. 1.1.4.3. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định vẩy nến thường dựa vào lâm sàng. Trong một số trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mới có chỉ định sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định (Hình 1.1). Đa số các trường hợp rơi vào 3 nhóm chính là vẩy nến giọt, vẩy nến mủ/đỏ da toàn thân, và vẩy nến mảng, trong đó loại thứ 3 thường gặp nhất[16,22]. 1.1.4.4. Phân thể Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn, vị trí giải phẫu … có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau. Thể thông thường, biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vẩy thường hình tròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh. Theo kích thước thương tổn có vẩy nến: thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí tổn thương có: vẩy nến ở các nếp 5
gấp (vẩy nến đảo ngược), vẩy nến ở da đầu và ở mặt, vẩy nến lòng bàn tay và lòng bàn chân, vẩy nến thể móng, vẩy nến niêm mạc (rất ít gặp) [2,14]. Thể đặc biệt: Vẩy nến thể mủ: có một số dạng lâm sàng của vẩy nến mủ như vẩy nến mủ toàn thân, vẩy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes, và 2 thể của vẩy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi liên tục); Tất cả các thể lâm sàng của vẩy nến đều có chứa bạch cầu trung tính ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vẩy nến mủ. Vẩy nến thẻ khớp: gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân vẩy nến tương đối nặng; Những yếu tố nguy cơ làm cho vẩy nến khớp có diễn tiến nặng là: xuất hiện sớm, ở nữ giới, tổn thương đa khớp, có tính chất di truyền, tổn thương sớm trên X- quang khớp. Vẩy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của bệnh, tác động lên khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi; Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất; Vẩy nông, khác với vẩy nến mảng mạn tính; Bệnh nhân đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt [22,29]. 1.1.5. Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 1.1.5.1. Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area - BSA) Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, diện tích vùng da bệnh được đo bằng quy luật số 9 và sử dụng lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể [31]. Với BSA của vùng da bệnh dưới 10% là vẩy nến mức độ nhẹ, 10-30% ở mức độ vừa và trên 30% ở mức độ nặng [22,31]. Bảng 1.1. Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. STT Bộ phận BSA 1 Đầu, cổ 9% 2 Thân mình 36% 3 Chi trên (tính cả nách) 18% 4 Chi dưới (tính cả mông) 36% 5 Sinh dục 1% Tổng cộng 100% 6
1.1.5.2. Chỉ số IGA (Investigator’s Global Assessment) IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổn của vẩy nến. Chỉ số này đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng trên 35 năm nay, bắt đầu với những nghiên cứu về tình trạng sức khỏe tâm thần. IGA phiên bản năm 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm pha 3, đánh giá thương tổn vẩy nến gồm có 5 mức độ từ 0-4 bao gồm: sạch (0), gần sạch (1), nhẹ (2), trung bình (3), và nặng (4) [24]. Chỉ số IGA được đánh giá phân loại như bảng 1.2 [24]. Bảng 1.2. Chỉ số IGA 2011 Điểm số Phân loại Mô tả chi tiết 0 Sạch Không có dấu hiệu vẩy nến; có thể có tăng sắc tố sau viêm. 1 Gần sạch Không dày da; màu tổn thương từ bình thường đến hồng; vẩy tại chỗ không có hoặc tối thiểu. 2 Nhẹ Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ nhẹ; màu hồng đến đỏ nhạt; vẩy mịn chiếm ưu thế. 3 Trung bình Dày rõ rệt cho tới mức trung bình; ban đỏ rực, phân biệt được rõ; vẩy mức trung bình. 4 Nặng Dày nhiều có bờ cứng; màu đỏ tươi cho đến đỏ sậm; vẩy nhiều/thô bao phủ hầu như tất cả tổn thương. 1.1.5.3. Tốc độ khỏi bệnh Dựa vào kết quả điều trị của BN qua các ngày điều trị, người ta chia tốc độ khỏi bệnh của BN thành các mức độ: Kém: Thời gian điều trị tại viện lâu (>40 ngày), triệu chứng bệnh  giảm chậm, khi ra viện vẫn còn tình trạng bệnh vẫn còn.  Trung bình: Thời gian điều trị tại viện trung bình (30-40 ngày), triệu chứng bệnh giảm từ từ.  Tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (15-30 ngày), triệu chứng và tình trạng bệnh giảm nhanh. 7
 Rất tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (
1.1.6.2. Các thuốc điều trị tại chỗ Bảng 1.3. Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến Tác dụng không STT Tên thuốc Tác dụng mong muốn 1 Chất làm dịu Làm dịu da, giảm kích ứng, sử Viêm nang lông, da (kẽm oxyd) dụng kết hợp với các thuốc bạt viêm da dị ứng, sừng bong vẩy mạnh. Dùng viêm da tiếp xúc. khoảng 4 lần/ngày 2 Salicylic acid Thuốc có tác dụng bạt sừng, Kích ứng, loét ăn (SA) bong vẩy. Kết hợp với mòn da, ngộ độc corticoid vừa có tác dụng bạt salicylat. sừng vừa chống viêm. Ngày bôi 2-3 lần 3 Corticosteroid Dùng điều trị tấn công, tác Phì đại tại chỗ, teo dụng nhanh giảm các triệu da, làm mỏng lớp chứng đỏ, bong vẩy. Thường biểu bì, bội nhiễm bôi 2-4 lần/ngày vi khuẩn hoặc virus, dễ tái phát bệnh. 4 Calcipotrien Giảm biệt hóa và ức chế tăng Gây kích ứng, cảm (một dẫn chất sinh tế bào sừng. Kết hợp với giác bỏng dát, có của vitamin corticoid, bôi ngày 1 lần, dùng thể gây viêm da dị D3) điều trị tấn công. Ngày bôi 1-2 ứng do tiếp xúc. lần, không quá 100g/tuần 5 Anthralin Điều trị tấn công hoặc điều trị Làm nhuộm màu da Dithranol củng cố, rất có hiệu quả đối và kích ứng da. với vẩy nến thể mảng, đặc biệt Chống chỉ định với với những trường hợp chỉ có những trường hợp một vài mảng tổn thương lớn. vẩy nến đỏ da toàn Dùng 1 lần/ngày, vào buối tối, thân, thể mủ. trong khoảng thời gian ngắn. 6 Tazaroten Là một tiền chất của retinoid, Bị nổi mụn, bỏng chỉ có tác dụng sinh học khi dát, ban đỏ da. Có chuyển hóa trên da thành acid thể sinh quái thai. tazarotenic. Tác dụng điều biến và tăng sinh tế bào. Bôi lần/ ngày, thường sử dụng vào buổi tối 9
Bảng 1.4. Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu Quang trị liệu Ưu điểm Tác dụng phụ UVA Cho phép thoái lui Tổn thương da do ánh sáng, lão nhanh các tổn thương. hóa da sớm, tăng nguy cơ ung thư. UVB Khỏi bệnh kéo dài, tỉ Tổn thương da do ánh sáng, phát (Goeckerman) lệ sạch thương tổn ban ánh sáng đa dạng, tăng nguy cao.. cơ lão hóa và ung thư da. PUVA Khỏi bệnh nhanh. Tổn thương da do ánh sáng, lão hóa da sớm, tăng nguy cơ. Có nhiều loại thuốc được sử dụng tại chỗ trong điều trị bệnh vảy nến. Việc lựa chọn các thuốc điều trị tại chỗ dựa theo mức độ nặng của bệnh. Các thuốc và phương pháp điều trị bệnh tại chỗ được đều được phối hợp sử dụng trong phác đồ một cách hợp lý mang lại hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân [5,7,13,20]. 1.1.6.3. Các thuốc điều trị toàn thân Điều trị toàn thân hay được sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình và vảy nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả. Methotrexat: là thuốc kháng chuyển hóa, được sử trong vài thập niên gần đây để điều trị bệnh vảy nến. Thuốc có cấu trúc tương tự acid folic nên ức chế quá trình chuyển acid folic thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat redutase mạnh hơn acid folic nội sinh. Hiện tượng này can thiệp vào sự tổng hợp acid thymidilic và các base nhân purin, như vậy sẽ ức chế sự tổng hợp AND, sự sinh sản của tế bào và ức chế ở mức độ ít hơn sự tổng hợp protein, ARN. Do đó, thuốc được sử dụng để điều trị các tổn thương của vẩy nến, nơi có tốc độ sinh sản của tế bào biểu mô da mạnh hơn tế bào bình thường rất nhiều. Tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, loét niêm mạc, viêm dạ dày, mệt mỏi, đau đầu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, giảm tế bào máu, dùng dài ngày có thể gây tăng enzym gan, viêm gan, xuất hiện u lympho. Không sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, suy thận hay bệnh nhân đang có nhiễm trùng tiến triển. Cần theo dõi chức năng gan, thận 10
hàng tháng trong quá trình điều trị bằng methotrexat. Liều dùng: Uống khởi đầu mỗi tuần uống 3 lần từ 2,5 – 5mg, mỗi liều cách nhau 12h. Nếu cần có thể tăng 2.5 mg mỗi lần sau 2-4 tuần tăng 1 lần, cho tới tối đa 25mg/tuần. Hoặc ban đầu dùng 10mg mỗi tuần 1 lần, nếu cần có thể tăng tới 25mg mỗi tuần 1 lần. Có thể dùng liều này với tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Acitretin: là một dẫn chất retinoid điều trị toàn thân kinh điển, giúp bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào, làm mỏng lớp sừng ở biểu bì do làm giảm tốc độ tăng sinh của tế bào sừng. Tác dụng chống viêm, chống tăng sinh của acitretin giúp làm giảm viêm ở da và biểu bì, giảm bong biểu bì, ban đỏ và độ dày của các tổn thương vẩy nến. Tác dụng toàn thân làm tróc lớp sừng da của acitretin được cho là do thuốc ngăn cản giai đoạn biệt hóa cuối cùng của lớp tế bào sừng. Tác dụng không mong muốn: Viêm quanh móng, tăng tiết mồ hôi, bong tróc da ở mí mắt, dị cảm , u hạt sinh mủ. Môi khô nứt nẻ, kích ứng niêm mạc mũi, đau cơ, chứng dày cơ, đau khớp. Cần sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả liên tục ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu điều trị, trong điều trị và 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin. Do rượu làm kéo dài thời gian bán thải của acitretin nên không được uống rượu trong suốt thời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc. Liều dùng: Khởi đầu thông thường là 25-30mg (có thể cho phép tới 50mg) 1lần/ ngày, dùng trong 2-4 tuần. Liều hàng ngày sau đó được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh và tác dụng KMM gặp phải. Kết quả tối ưu thường đạt được với liều 25- 50mg/ngày dùng thêm trong vòng 6-8 tuần. Cyclosporin: Cyclosporin là thuốc ức chế miễn dịch, có khả năng ức chế giai đoạn đầu tiên của quá trình hoạt hoá tế bào lympho T. Ngoài ra thuốc còn có khả năng ức chế sự giải phóng chất trung gian hóa học gây viêm từ dưỡng bào, bạch cầu ưa bazơ, bạch cầu đa nhân trung tính. Tác dụng không mong muốn: Độc với thận, gây xơ thận kẽ và phì đại ống thận, tăng huyết áp và nguy cơ xuất hiện ung thư. Trong quá trình điều trị nếu nồng độ creatinin tăng lớn hơn 30% so với trước khi điều trị thì cần ngừng sử dụng cyclosporin. Ngoài ra có thể gây giảm magiê, tăng canxi, ảnh hưởng đến chức năng gan, tăng lipid máu, rối loạn tiêu hóa. Liều dùng: Uống bắt đầu 2,5mg/kg mỗi 11