Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược: Khảo sát tính an toàn - hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong điều trị ngoại trú nhiễm khuẩn hô hấp trên tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2022

Chia sẻ: Tiêu Sở Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:114

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược: Khảo sát tính an toàn - hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong điều trị ngoại trú nhiễm khuẩn hô hấp trên tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2022 được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh an toàn – hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên của bệnh nhân ngoại trú. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không an toàn – hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên của bệnh nhân ngoại trú. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược: Khảo sát tính an toàn - hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong điều trị ngoại trú nhiễm khuẩn hô hấp trên tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN VIẾT KHÁNH KHẢO SÁT TÍNH AN TOÀN – HỢP LÝ CỦA VIỆC CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NĂM 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC DƯỢC Hậu Giang – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN VIẾT KHÁNH KHẢO SÁT TÍNH AN TOÀN – HỢP LÝ CỦA VIỆC CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NĂM 2022 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC DƯỢC Giảng viên hướng dẫn: ThS.DS. TRẦN ĐỖ THANH PHONG ThS.DS.CKI. HUỲNH HUY Hậu Giang – 2022
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày toả lòng biết ơn sâu sắc tới ThS.DS. Trần Đỗ Thanh Phong và ThS.DS.CKI. Huỳnh Huy là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dành những thời gian quý báo của mình để chỉ dẫn tận tình cho tôi trong suốt thời gian thực hiện Khoá luận tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô của Trường Đại học Võ Trường Toản đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báo trong hành trình học tập tại trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn đến Ban giám đốc và các bác sĩ, dược sĩ đang công tác tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản đã gúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện Khoá luận tốt nghiệp này. Trong thời gian thực hiện Khoá luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên từ phía gia đình; sự giúp đỡ tận tình từ phía thầy cô, anh chị và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và những lời chúc thân thương nhất đến tất cả mọi người thân yêu đã giúp đỡ và động viên tôi. Hậu Giang, ngày 09 tháng 07 năm 2022 Sinh viên Nguyễn Viết Khánh ii
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Sinh viên Nguyễn Viết Khánh iii
NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ ABRS Acute bacterial rhinosinusitis Viêm mũi xoang cấp tính AOM Acute otitis media Viêm tai giữa cấp AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong C2G 2nd generation cephalosporins Cephalosporin thế hệ 2 C3G 3rd generation cephalosporin Cephalosporin thế hệ 3 CDC Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng Prevention ngừa dịch bệnh COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease DNA Deoxyribonucleic Acid ESBL Extended-spectrum beta- b-lactamase phổ rộng lactamases FQ Fluoroquinolone Fluoroquinolon GABHS Group A Beta-hemolytic Streptococcus beta tan huyết streptococcus nhóm A IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội các bệnh truyền America nhiễm Hoa Kỳ KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSDP Kháng sinh dự phòng MIC Minimum Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu Concentration MRSA Methicillin-resistant Tụ cầu vàng kháng methicillin Staphylococcus aureus v
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt NICE National Institute for Health and Viện Y tế và Chất lượng Điều Care Excellence trị Quốc gia Anh NKHHT Upper respiratory tract infections Nhiễm khuẩn hô hấp trên PAE Post Antibiotic Effect Tác dụng hậu kháng sinh PK/PD Pharmacokinetics/ Dược động học/ Dược lực học Pharmacodynamics RNA Ribonucleic Acid SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome Virus corona gây hội chứng hô corona virus 2 hấp cấp tính nặng 2 TTM Tiêm tĩnh mạch VRE Vancomycin-Resistant Cầu khuẩn ruột kháng Enterococci vancomycin vi
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ ii LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... iii NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN ...................................................... iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... v MỤC LỤC................................................................................................................ vii DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. x DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... xii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4 1.1. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ................................................................ 4 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 4 1.1.2. Phân loại kháng sinh ............................................................................... 4 1.1.3. Cơ chế tác động của kháng sinh .............................................................. 7 1.2. ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH .......................................................................... 8 1.2.1. Tình hình đề kháng thuốc ........................................................................ 8 1.2.2. Phân loại đề kháng kháng sinh ................................................................ 9 1.2.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................................. 10 1.2.4. Áp lực kháng sinh và tổn hại phụ cận ................................................... 11 1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH .................................... 12 1.3.1. Lựa chọn kháng sinh hợp lý .................................................................. 12 1.3.2. Nguyên tắc chung trong điều trị bằng kháng sinh ................................. 12 1.4. QUẢN LÝ KÊ TOA KHÁNG SINH NGOẠI TRÚ .................................... 13 1.5. KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRÊN .... 14 1.5.1. Viêm mũi họng cấp (cảm thường)......................................................... 14 1.5.2. Viêm họng cấp (Acute pharyngitis) ...................................................... 15 vii
1.5.3. Viêm mũi xoang cấp tính (Acute bacterial rhinosinusitis) .................... 17 1.5.4. Viêm tai giữa cấp (Acute otitis media) ................................................. 20 1.6. NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN – HỢP LÝ ............................................................... 22 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 26 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 26 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 26 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 26 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 26 2.2.3. Phương pháp và quy trình chọn mẫu ..................................................... 27 2.2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 27 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 36 2.2.6. Phương pháp hạn chế sai số .................................................................. 37 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .......................................................................... 37 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 38 3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 38 3.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................... 38 3.1.2. Đặc điểm thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu ..................................... 41 3.1.3. Khảo sát tính an toàn – hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 47 3.1.4. Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ................ 52 3.2. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG AN TOÀN – HỢP LÝ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ......................................................... 55 3.2.1. Giới tính của bệnh nhân ........................................................................ 55 3.2.2. Tuổi của bệnh nhân ............................................................................... 56 viii
3.2.3. Bệnh nhân tái khám ............................................................................... 57 3.2.4. Bệnh kèm theo ....................................................................................... 57 3.2.5. Phối hợp kháng sinh .............................................................................. 58 3.2.6. Tương tác kháng sinh ............................................................................ 59 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 60 4.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 60 4.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................... 60 4.1.2. Đặc điểm về thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu ................................ 62 4.1.3. Khảo sát tính an toàn – hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 68 4.1.4. Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ................ 72 4.2. YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG AN TOÀN – HỢP LÝ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ......................................................... 73 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ................................................................. 75 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 77 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ix
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. “Tổn hại phụ cận” từ việc lạm dụng cephalosporin và quinolon ............ 11 Bảng 1.2. Phân biệt viêm họng do liên cầu khuẩn và virus ..................................... 15 Bảng 1.3. Điểm Centor trong quản lý điều trị viêm họng do liên cầu ..................... 16 Bảng 1.4. Triệu chứng chính và phụ trong chẩn đoán viêm xoang cấp ................... 18 Bảng 1.5. Kháng sinh và liều dùng cho viêm tai giữa cấp tính ............................... 21 Bảng 1.6. Các nghiên cứu về sử dụng KS an toàn – hợp lý trong và ngoài nước. .. 22 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá tính an toàn – hợp lý của việc chỉ định kháng sinh 30 Bảng 2.2. Tóm tắt chế độ liều kháng sinh theo tiêu chuẩn trong điều trị NKHHT . 32 Bảng 2.3. Mức độ tương tác thuốc của các công cụ tra cứu tương tác thuốc* ........ 35 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu ..................... 38 Bảng 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................... 39 Bảng 3.3. Tỷ lệ các bệnh lý NKHHT trong mẫu nghiên cứu .................................. 39 Bảng 3.4. Bệnh kèm theo trong mẫu nghiên cứu ..................................................... 40 Bảng 3.5. Số lượng kháng sinh trong toa thuốc được khảo sát ................................ 41 Bảng 3.6. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ........... 42 Bảng 3.7. Kháng sinh điều trị bệnh NKHHT trong mẫu nghiên cứu ...................... 43 Bảng 3.8. Kháng sinh chỉ định trên các đối tượng đặc biệt trong mẫu nghiên cứu . 45 Bảng 3.9. Tỷ lệ các thuốc khác trong đơn được khảo sát ........................................ 47 Bảng 3.10. Tỷ lệ kháng sinh an toàn – hợp lý trong mẫu nghiên cứu ..................... 48 Bảng 3.11. Liều lượng và nhịp đưa thuốc so với tiêu chuẩn đánh giá ..................... 49 Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý trong điều trị NKHHT ....... 50 Bảng 3.13. Tỷ lệ các toa kháng sinh không an toàn – hợp lý .................................. 51 Bảng 3.14. Kết quả tương tác kháng sinh theo Medscape trong mẫu nghiên cứu ... 52 Bảng 3.15. Kết quả tương tác kháng sinh theo Drugs.com trong mẫu nghiên cứu . 53 Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính và sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý ......... 55 Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm tuổi và sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý ...... 56 Bảng 3.18. Liên quan giữa tái khám và sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý ........ 57 x
Bảng 3.19. Liên quan bệnh kèm theo và sử dụng KS an toàn – hợp lý ................... 57 Bảng 3.20. Liên quan phối hợp kháng sinh và sử dụng KS an toàn – hợp lý .......... 58 Bảng 3.21. Liên quan tương tác kháng sinh và sử dụng KS an toàn – hợp lý ......... 59 xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Thời gian điều trị bằng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .................. 46 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý trong mẫu nghiên cứu...... 48 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ toa thuốc có tương tác kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.......... 54 xii
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hiệu quả của kháng sinh diệt khuẩn phụ thuốc vào thời gian và nồng độ . 5 Hình 1.2. Thông số PK/PD của kháng sinh trên đường cong nồng độ – thời gian .... 6 Hình 1.3. Vi khuẩn đề kháng và dai dẳng .................................................................. 9 Hình 1.4. Cơ chế kháng kháng sinh ở vi khuẩn ....................................................... 11 Hình 1.5. Mối quan hệ với bệnh nhân bị nhiễm trùng ............................................. 12 xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc kháng sinh là nhóm thuốc có vai trò rất quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt là ở những nước có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao như Việt Nam [9]. Tuy nhiên, do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa an toàn – hợp lý nên xuất hiện những chủng vi sinh vật đề kháng kháng sinh, đặc biệt là những chủng đa kháng thuốc trở thành mối đe doạ ngày càng gia tăng. Trước thông điệp của Tổ chức Y tế Thế giới: “No action today; no cure tomorrow” (Không hành động hôm nay, ngày mai không thuốc chữa), Bộ Y tế đã ban hành quyết định 5631/QĐ-BYT năm 2020, hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Sự hiểu biết về hiện tượng này và việc tìm ra những biện pháp đáp ứng thích hợp là một ưu tiên quan trọng trong nghiên cứu về kháng sinh hiện nay [7], [10], [26]. Nghiên cứu trên thế giới về kê toa thuốc kháng sinh hợp lý cho bệnh nhiễm trùng về đường hô hấp của Dekker AR và cộng sự năm 2015 cho thấy, ở người lớn thì tỷ lệ kê toa kháng sinh chung là (38,0%), trong số các toa thuốc này có (46,0%) không đúng chỉ định [40]. Và nghiên cứu của Ababneh MA và cộng sự năm 2017 cho thấy, đối với trẻ nhỏ có (78,4%) trẻ được kê toa kháng sinh và trong đó (69,2%) kê toa kháng sinh không đúng chỉ định [29]. Đáng chú ý, nhiễm khuẩn hô hấp trong cộng đồng tại các nước Châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam ngày càng tăng cao, đây là nguyên nhân không chỉ gây ra bệnh tật, mà còn kéo theo gánh nặng về điều trị y tế và tổn thất kinh tế [82]. Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 – 2009 của Bộ Y tế cho thấy rằng có 30 – 70% các vi khuẩn Gram âm kháng với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40 – 60% kháng với các kháng sinh nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem [13]. Nhiều bệnh nhân đến phòng khám và khoa cấp cứu mỗi năm vì nhiễm khuẩn hô hấp trên nhiều hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào khác. Có hơn 25 triệu lượt khám tại phòng khám mỗi năm vì nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính. Viêm tai giữa, viêm mũi xoang và viêm họng là ba bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên phổ biến nhất [41]. Trên 1
lâm sàng, việc điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên hiếm khi được chẩn đoán chính xác và chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng rất khó phân biệt được bệnh do căn nguyên nhiễm vi khuẩn, virus hay vi sinh vật khác, trong đó phần lớn nhiễm khuẩn hô hấp trên là do virus. Hiện nay, chưa có nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên cùng với việc sử dụng kháng sinh không an toàn – hợp lý là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh gặp ở bệnh lý này. Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản được thành lập cuối năm 2014 và chính thức đi vào hoạt động từ Quý 2 năm 2015. Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản trực thuộc Trường Đại học Võ Trường Toản với quy mô 300 giường, là cơ sở thực hiện chức năng khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, tham gia đào tạo và là cơ sở thực hành cho đào tạo nguồn nhân lực y tế. Trước tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay đã đặt ra nhiều thách thức lớn đối với các bác sĩ, dược sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh an toàn – hợp lý để vừa nâng cao hiệu quả điều trị, giảm độc tính tối thiểu, bảo tồn kháng sinh hiện có và hạn chế đề kháng kháng sinh. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên tại bệnh viện. Do vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn và hợp lý trên bệnh nhân tôi đã thực hiện đề tài: “Khảo sát tính an toàn – hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong điều trị ngoại trú nhiễm khuẩn hô hấp trên tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản năm 2022”. Đề tài này hy vọng sẽ cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản, từ đó đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại đây. 2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát tính an toàn – hợp lý của việc chỉ định kháng sinh trong điều trị ngoại trú nhiễm khuẩn hô hấp trên tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản từ tháng 8 năm 2021 đến tháng 8 năm 2022. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh an toàn – hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên của bệnh nhân ngoại trú. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không an toàn – hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên của bệnh nhân ngoại trú. 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH 1.1.1. Định nghĩa Kháng sinh (KS) là chất do vi sinh vật tiết ra, có khả năng ức chế hay tiêu diệt vi sinh vật đích khác. Khi tác động trên vi khuẩn đích, kháng sinh có thể có hiệu quả diệt khuẩn hay kìm khuẩn. Khi dùng cho người hay động vật, kháng sinh có tính độc chọn lọc, nghĩa là chỉ gây hại cho vi sinh vật gây bệnh nhưng không hoặc rất ít gây hại cho người hay động vật sử dụng thuốc [16]. 1.1.2. Phân loại kháng sinh 1.1.2.1. Phân loại theo cấu trúc hoá học Nhóm beta-lactam - Nhóm penicilin: benzylpenicillin, oxacilin, ampicilin, amoxicilin,… - Nhóm cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefuroxim, cefixim,… - Các beta-lactam khác: carbapenem, monobactam, các chất ức chế beta- lactamase (acid clavulanic, sulbactam và tazobactam). Nhóm aminoglycosid (aminosid): gentamycin, tobramycin, streptomycin,… Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, azithromycin,… Nhóm lincosamid: lincomycin và clindamycin. Nhóm phenicol: cloramphenicol và thiamphenicol. Nhóm tetracyclin (cyclin): tetracyclin, doxycyclin, minocyclin,… Nhóm peptid: glycopeptid (vancomycin, teicoplanin), polypetid (polymyxin, colistin), lipopeptid (daptomycin) Nhóm quinolon: acid nalidixic, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin,… Nhóm sulfonamid: co-trimoxazol (sulfamethoxazol/trimethoprim). Nhóm oxazolidinon: linezolid. Nhóm 5-nitro-imidazol: metronidazol, tinidazol,… [7], [21], [25], [27]. 4
1.1.2.2. Phân loại dựa vào dược động học và dược lực học (PK/PD) Theo sự khác biệt về mối quan hệ liều lượng – độ nhạy, thuốc kháng sinh được phân loại rộng rãi thành một hoặc nhiều loại PK/PD sau: - Phụ thuộc vào thời gian: Hiệu quả kháng khuẩn được xác định bằng phần trăm thời gian tích lũy trong khoảng thời gian 24 giờ mà nồng độ kháng sinh tự do (hoặc không liên kết) vượt quá MIC (fT>MIC). Nhóm beta-lactam, erythromycin, clindamycin,… có kiểu diệt khuẩn thuộc nhóm này. Khả năng diệt khuẩn đạt bão hòa khi nồng độ lớn hơn MIC khoảng 4 lần; khi tăng hơn nữa nồng độ, tốc độ và mức độ diệt khuẩn tăng không đáng kể. - Phụ thuộc nồng độ: Hiệu quả kháng khuẩn được xác định bằng tỉ lệ nồng độ đỉnh trong khoảng thời gian dùng thuốc trên MIC (Cmax/MIC). Aminoglycosid, fluoroquinolon, daptomycin, ketolid, metronidazol, amphotericin B,… có kiểu diệt khuẩn này. Mục tiêu thông thường là Cmax/MIC vượt quá khoảng 8 – 10. Hình 1.1. Hiệu quả của kháng sinh diệt khuẩn phụ thuốc vào thời gian và nồng độ Chú thích: cfu = đơn vị hình thành khuẩn lạc. Nguồn: Brown MJ và cộng sự 2019 [34] - Phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào thời gian (phụ thuộc tổng lượng thuốc vào cơ thể): Tác dụng kháng khuẩn được xác định bằng tỉ lệ AUC0–24h trong khoảng thời gian 24 giờ trên MIC (AUC0-24h/MIC). Ví dụ, fluoroquinolon, tetracyclin, azithromycin, clarithromycin, tigecyclin, linezolid, vacomycin,… Các mục tiêu cụ thể khác nhau tùy theo KS [7], [31], [32]. 5
Hình 1.2. Thông số PK/PD của kháng sinh trên đường cong nồng độ – thời gian Nguồn: Lipman J và cộng sự 2018 [74] Tác dụng hậu KS (PAE – Post Antibiotic Effect): Đây là một thông số dược lực học của KS. Phản ánh thời gian cần thiết để vi khuẩn hồi phục sau khi chịu tác dụng của KS và phát triển trở lại. Theo đặc tính dược lực học này, KS được chia làm 2 loại: - Loại không có PAE hoặc PAE rất ngắn: Tiêu biểu cho loại này là các kháng sinh beta-lactam. Loại kháng sinh này phải dùng nhiều lần trong ngày. - Loại có PAE trung bình hoặc kéo dài: Tiêu biểu cho loại có PAE dài là các KS nhóm aminoglycosid, rifampicin, fluoroquinolon, glycopeptid, tetracyclin và imidazol. Những loại KS có PAE kéo dài, ngày dùng 1 lần. Một số KS khác cũng có đặc tính này là các macrolid, carbapenem, lincosamid nhưng ngắn hơn [3], [7], [18]. Như vậy, từ các cách phân loại trên để thuận tiện cho việc tối ưu hoá về liều lượng kháng sinh trên lâm sàng người ta chia thành 3 nhóm. - Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và PAE ngắn hoặc không có (T>MIC): Kháng sinh thuộc nhóm này như penicillin, cephalosporin, carbapenem, linezolid,… Chiến lược tối ưu hóa sử dụng cho nhóm này bao gồm: (1) Tối đa hoá thời gian duy trì nồng độ trên MIC; (2) tăng tần suất sử dụng và tuân thủ khoảng cách liều; (3) kéo dài thời gian truyền (truyền kéo dài hay truyền liên tục tuỳ theo độ ổn định ở nhiệt độ phòng); (4) dùng dạng bào chế giải phóng thuốc kéo dài; (5) tăng liều (có thể làm tăng tác dụng phụ). 6