Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:104

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài được nghiêu cứu với mục đích làm rõ bản chất, vai trò của BHYT, quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT cũng như quan điểm của Đảng và Nhà nước về vấn đề này, tham khảo kinh nghiệm BHYT toàn dân ở một số quốc gia trên thế giới, khảo sát tình hình tham gia của các đối tượng trong thời gian qua. Từ đó đề xuất những giải pháp khả thi để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

-1- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG DAO ANH MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.34.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.PHẠM MINH TRÍ TP. Hồ Chí Minh, năm 2007
-2- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG DAO ANH MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. Hồ Chí Minh, năm 2007
-3- MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIỂT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ MỤC LỤC ĐỀ TÀI MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.KHÁI NIỆM, BẢN CHẨT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ..................................5 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế ........................................................................ 5 1.1.2 Bản chất Bảo hiểm y tế ........................................................................... 5 1.1.3 Nguồn gốc của Bảo hiểm y tế................................................................. 8 1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ............................................................. 9 1.3 PHƯƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ.................... 11 1.4 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TỂ ...................................................... 12 1.4.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc........................................................................... 12 1.4.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện ........................................................................ 14 1.5 KINH NGHIỆM THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN CỦA MỘT SỐ NƯỚC ............................................................................................................. 14 1.5.1 Bước đi đến BHYT toàn dân của một số nước ...................................... 14 1.5.2 Nhận xét và rút ra bài học cho Việt Nam............................................... 15 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 2.1 QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ .......................................................................................... 18 2.2 SỰ MỞ RỘNG CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT QUA CÁC GIAI ĐOẠN........................................................................................... 20
-4- 2.3 TÌNH HÌNH THAM GIA BHYT ............................................................. 24 2.3.1 Phân tích cơ cấu dân số .......................................................................... 24 2.3.2 Phân nhóm dân số theo đối tượng BHYT.............................................. 26 2.3.3 Tình hình tham gia BHYT của các nhóm đối tượng.............................. 28 2.3.3.1 Các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc.............................. 28 2.3.3.2 Các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT tự nguyện........................... 32 2.3.4 Nhận xét về đối tượng, phạm vi bao phủ của BHYT ............................ 39 2.4 ĐÁNH GIÁ CHUNG TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BHYT ....................... 40 2.4.1 Những thành tựu đạt được...................................................................... 40 2.4.1.1 Mở rộng sự tham gia của nhiều đối tượng ......................................... 40 2.4.1.2 Thực hiện bước đầu chính sách huy động cộng đồng cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân........................................................................... 41 2.4.1.3 Đảm bảo sức khỏe và nâng cao chất lượng sống của người dân....... 42 2.4.1.4 Gia tăng việc khám chữa bệnh cho đối tượng là người nghèo, người thuộc chính sách xã hội................................................................................... 43 2.4.2 Những mặt còn hạn chế.......................................................................... 43 2.4.2.1 BHYT chưa mang tính phổ biến.......................................................... 43 2.4.2.2. Mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu của người tham gia BHYT ..................................................................................... 44 CHƯƠNG 3 ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 3.1 ĐỊNH HƯỚNG VIỆC MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT . 46 3.1.1. Quan điểm của Đảng và Nhà nước trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân ............................................................... 46 3.1.2 Mục tiêu BHYT...................................................................................... 48 3.2 NHỮNG ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT NHẰM ĐẢM BẢO CHO VIỆC THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN ................................................................. 49
-5- 3.2.1 BHYT chịu sự tác động trực tiếp của thị trường lao động (cụ thể là việc làm và thu nhập của người lao động).............................................................. 49 3.2.2 Hoạt động BHYT chịu tác động của mối quan hệ cung cầu trên thị trường sức khỏe............................................................................................... 51 3.2.3 Quan hệ “tiền – hàng” trong hoạt động BHYT...................................... 54 3.3 GIẢI PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT, TIẾN TỚI BHYT TOÀN DÂN ........................................................................................ 55 3.3.1 Xây dựng chế độ BHYT cơ bản làm nền móng cho việc thực hiện BHYT toàn dân ............................................................................................... 55 3.3.2 Các giải pháp để mở rộng từng đối tượng tham gia .............................. 56 3.3.2.1 Nhóm đối tượng người làm công ăn lương......................................... 56 3.3.2.2 Nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi .................................................... 57 3.3.2.3 Nhóm đối tượng người nghèo ............................................................ 58 3.3.2.4 Nhóm đối tượng chính sách xã hội ..................................................... 58 3.3.2.5 Nhóm đối tượng học sinh sinh viên..................................................... 59 3.3.2.6 Nhóm đối tượng người ăn theo người có thẻ BHYT bắt buộc ............ 61 3.3.2.7 Nhóm đối tượng lao động nông thôn và người ăn theo họ ................. 63 3.3.2.8 Nhóm đối tượng tự tạo việc làm và người ăn theo họ ........................ 64 3.3.3 Các biện pháp hỗ trợ để thực hiện kế hoạch tiến tới BHYT toàn dân ... 65 3.3.3.1 Xây dựng khung pháp lý cơ bản để thực hiện BHYT cho các nhóm dân số chưa được thụ hưởng BHYT....................................................................... 65 3.3.3.2 Hoàn thiện một số chính sách đồng bộ với chính sách BHYT............ 67 3.3.3.3 Nâng cao năng lực quản lý của hệ thống thực hiện chính sách BHYT 70 KẾT LUẬN .................................................................................................... 73 PHỤ LỤC DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
-6- DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. BHYT : Bảo hiểm y tế 2. BHXH : Bảo hiểm xã hội 3. CSSK : Chăm sóc sức khỏe 4. KCB : Khám chữa bệnh 5. TN : Tự nguyện 6. GDP : Tổng sản lượng nội địa (Gross Domestic Product) 7. GNP : Tổng sản lượng quốc gia (Gross National Product) 8. ILO : Tổ chức Lao động quốc tế (International Labour Organization) 9. WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
-7- DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, ĐỒ THỊ DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Mức đóng BHYT tự nguyện................................................... 33 Bảng 2.2 Tình hình học sinh tham gia BHYT ........................................ 33 Bảng 2.3 Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện nhân dân tại một số tỉnh, thành phố năm 2006 ........................................................................................ 36 Bảng 2.4 So sánh cân đối thu, chi bình quân 1 thẻ BHYT năm 2006 .... 38 Bảng 3.1 Cơ cấu dân số Việt Nam .......................................................... 50 Bảng 3.2 Chỉ tiêu giường bệnh bình quân đầu người tại Việt Nam........ 52 Bảng 3.3 Chỉ tiêu bác sĩ bình quân trên đầu người tại Việt Nam ........... 53 Bảng 3.4 Thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam 2002-2004 ........ 63 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 2.1 Đối tượng tham gia BHYT qua các năm ............................... 23 Đồ thị 2.2 Số lao động làm công ăn lương đã và chưa tham gia BHYT năm 2006 ......................................................................................................... 28 Đồ thị 2.3 Số người nghèo đã và chưa tham gia BHYT năm 2006 ........ 30
-8- MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Thực hiện đường lối đổi mới của Đảng và Nhà nước chuyển đổi cơ chế quản lý kinh tế sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa có sự quản lý của nhà nước. Đổi mới cơ chế kinh tế đã tác động và ảnh hưởng đến tất cả các lĩnh vực của đời sống xã hội, trong đó có lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Sự ra đời của chính sách BHYT nhằm đáp ứng cho yêu cầu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân ngày càng tốt hơn, là nhân tố không thể thiếu trong chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước ta. Việt Nam đã thực hiện BHYT từ năm 1992 và mục tiêu BHYT toàn dân ở nước ta đã được xác định và tiếp tục được khẳng định trong các Nghị quyết của Đảng và nhà nước, nhằm hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả, chất lượng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, cộng đồng chia sẻ nguy cơ tổn thất tài chính của mỗi cá nhân khi ốm đau. Do vậy, điều cốt yếu là phải mở rộng phạm vi bao phủ của hệ thống này, làm thế nào để mọi người dân đều tham gia BHYT. Tuy nhiên, sau hơn 10 năm triển khai thực hiện cho thấy hầu hết số người tham gia BHYT chỉ là cán bộ công chức nhà nước, người lao động và một bộ phận cộng đồng (số người có thẻ BHYT chiếm 40,5% dân số cả nước). Để mọi người dân đều được tham gia BHYT không phải là việc dễ dàng, không dễ thuyết phục người dân thấy được vai trò quan trọng của BHYT để tham gia một cách tự nguyện nếu việc tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH và cơ sở y tế còn những bất cập, người tham gia BHYT chưa được sử dụng các dịch vụ y tế một cách thuận tiện và phù hợp. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là do sự thiếu hiểu biết của người dân về lợi ích mà BHYT đem lại thì bản thân chính sách, pháp luật về BHYT và cơ chế quản lý thực hiện cũng còn rất nhiều điều chưa phù hợp với mức
-9- sống của cộng đồng. Chính những nguyên nhân này đã và đang tạo ra lực cản rất lớn đối với tiến trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã vạch ra. Đề tài “MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ” được thực hiện xuất phát từ những suy nghĩ nói trên nhằm đánh giá một cách có hệ thống việc tham gia BHYT của người dân trong thời gian qua, những thành tựu đã đạt được và những mặt còn hạn chế để đưa ra các giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra. 2. Mục đích nghiên cứu Đề tài được nghiêu cứu với mục đích làm rõ bản chất, vai trò của BHYT, quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT cũng như quan điểm của Đảng và Nhà nước về vấn đề này, tham khảo kinh nghiệm BHYT toàn dân ở một số quốc gia trên thế giới, khảo sát tình hình tham gia của các đối tượng trong thời gian qua. Từ đó đề xuất những giải pháp khả thi để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Đề tài nghiên cứu lựa chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại Việt Nam như: hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT hiện hành, tình hình thực hiện BHYT ở Việt Nam, cơ quan BHYT Việt Nam (trước đây), BHXH Việt Nam, cơ sở khám chữa bệnh. Ngoài ra, công trình nghiên cứu có tham khảo hoạt động BHYT ở các quốc gia khác. - Sử dụng số liệu, tài liệu về tình hình tham gia BHYT trên phạm vi cả nước, có kết hợp sử dụng một số số liệu, tài liệu của thành phố Hồ Chí Minh.
-10- - Phạm vi nghiên cứu là nội dung khai thác, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hệ thống tổ chức BHYT. Giới hạn phạm vi nghiên cứu kể từ khi thực hiện chính sách BHYT đến nay. 4. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu được ứng dụng trong đề tài này bao gồm: - Phương pháp duy vật biện chứng, hệ thống hóa lý luận và duy vật lịch sử. - Các phương pháp phân tích và tổng hợp các dữ kiện làm cơ sở đưa ra kết luận. Cụ thể, sử dụng những số liệu, tài liệu thực tế trong giai đoạn 1992-2006, tức là kể từ khi đất nước ta bắt đầu thực hiện BHYT, nhằm phản ánh hiện thực khách quan, tổng hợp, khái quát hóa để phân tích rõ thực trạng, đồng thời tham khảo kinh nghiệm của một số nước trên thế giới, từ đó đưa ra nhận định, đề xuất các chủ trương, giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện chính sách BHYT. 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài - Đề tài làm sáng tỏ bản chất, vai trò của BHYT trong nền kinh tế thị trường định hướng XHCN ở Việt Nam. - Tìm hiểu quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT ở các quốc gia trên thế giới đang thực hiện BHYT toàn dân và rút ra bài học kinh nghiệm bổ ích cho Việt Nam . - Phân tích tình hình tham gia BHYT của các đối tượng tại Việt Nam, những thuận lợi cũng như những khó khăn khi tiến tới BHYT toàn dân. - Đề xuất phương hướng và giải pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT toàn dân.
-11- 6. Kết cấu của đề tài Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, kết cấu luận văn gồm 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về Bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng Bảo hiểm y tế tại Việt Nam Chương 3: Định hướng và giải pháp mở rộng đối tượng tham gia BHYT.
-12- CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.KHÁI NIỆM, BẢN CHẨT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ: 1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế: Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam 1” Xuất bản năm 1995 – NXB từ điển Bách khoa như sau: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Theo định nghĩa chính thức tại Nghị định 63 của chính phủ: “Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau”. Mặt khác, BHYT là một trong 09 nội dung của bảo hiểm xã hội (bao gồm chăm sóc y tế, trợ cấp ốm đau, trợ cấp thất nghiệp, trợ cấp tuổi già, trợ cấp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, trợ cấp gia đình, trợ cấp thai sản, trợ cấp tàn tật, trợ cấp tử tuất) được quy định tại Công ước 102 ngày 28 tháng 06 năm 1952 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Do đó khi nói về BHYT cần hiểu đó là BHYT xã hội hoặc còn được gọi là bảo hiểm xã hội về y tế, nó khác với bảo hiểm y tế tư nhân (bảo hiểm thương mại). 1.1.2. Bản chất Bảo hiểm y tế: Từ những khái quát trên, ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. Trước hết, BHYT là một nội dung của BHXH, một bộ phận trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã
-13- thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy, cho nên mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đây cũng là cơ sở quan trọng để phân biệt giữa BHXH về y tế và bảo hiểm tư nhân về y tế. Trong các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng được phát triển và cùng tồn tại song song với BHXH về y tế. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHXH về y tế hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp. Hiện nay, BHXH ở nước ta bao gồm các chế độ: Chế độ trợ cấp ốm đau, Chế độ trợ cấp thai sản, chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, Chế độ hưu trí, Chế độ tử tuất và cũng có thể hiểu BHYT là Chế độ khám chữa bệnh. Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đế các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị, những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những lần bệnh cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khỏe để làm việc. Từ đó đã đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. BHYT có thể đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ
-14- sức khỏe, hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rất cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Sự đoàn kết tương trợ ở đây vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Đây chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT. Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cần bằng rủi ro tương ứng do nhà nước đứng ra thực hiện. Như vậy cân đối về chi phí khám chữa bệnh được thực hiện cân bằng giữa một bên là tổng số chi phí khám chữa bệnh cho những người có nhu cầu và cần phải khám chữa bệnh và bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc chưa có nhu cầu khám chữa bệnh. Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHXH về y tế không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ
-15- rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người gia, do đó đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội. 1.1.3. Nguồn gốc của Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế được hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa đang trong giai đoạn phát triển. Đây chính là quá trình đấu tranh cho quyền lợi của người lao động đối với người chủ thuê mướn nhân công. Người thuê mướn nhân công chỉ trả cho người lao động một mức lương với hàm ý chỉ là trả tiền công trong thời gian người lao động còn làm việc. Nhưng khi người lao động bị ốm đau, thai sản, tai nạn, tuổi già … và không thể làm việc được thì làm sao họ có thể trang trải những chi phí thiết yếu cho cuộc sống đầy khó khăn của mình. Xét về mặt y học, sức khỏe của con người chứa đựng những rủi ro rất lớn bao gồm: các bệnh theo tuổi tác, theo nghề nghiệp, theo sự phát triển của môi trường sinh sống, tai nạn… Vào một thời điểm nào đó của cuộc sống con người, một hay nhiều yếu tố đó sẽ tạo ra một rủi ro ngoài ý muốn cho họ. Như vậy người lao động cần phải có nguồn tài chính để dự phòng cho cuộc sống khi họ gặp khó khăn, chính vì vậy họ buộc phải đấu tranh để mức lương họ nhận được ngoài nội dung chi trả công sức lao động chẳng may bị tai nạn, ốm đau. Người lao động đã phải trải qua một cuộc đấu tranh trường kỳ và bền bỉ để buộc những người chủ cam kết thực hiện các yêu cầu này. Một khi rủi ro xảy ra, người lao động rất cần nhận được sự động viên, an ủi về tâm lý, tinh thần, được bù đắp vật chất, được bồi dưỡng sức khỏe (các kỹ thuật trị liệu, phục hồi chức năng, điểu dưỡng…) để họ ổn định cuộc sống, tái hòa nhập xã hội và sớm trở lại với môi trường lao động sản xuất. Với
-16- tài chính của từng cá nhân sẽ khó có thể bù đắp các khoản chi phí khi họ ốm đau, nhưng nếu mọi người cùng đóng góp thường xuyên để hình thành một quỹ dự phòng chung với mục đích là để giúp trang trải những chi phí vật chất cho mỗi cá nhân tham gia quỹ khi họ gặp rủi ro, thì việc bù đắp khó khăn tài chính cho mỗi cá nhân đó sẽ khả thi và dễ dàng. Để hình thành một quỹ chung như vậy, nhất thiết phải có một tổ chức đứng ra thực hiện việc quản lý các nguồn của quỹ. Tổ chức trung gian này giúp thực hiện những cam kết đã được thỏa thuận giữa người lao động và người sử dụng lao động thay vì người chủ phải trả một lần những khoản tiền lớn khi chẳng may người lao động gặp rủi ro tai nạn ốm đau, giải pháp tối ưu được thỏa thuận là người sử dụng lao động chỉ phải trả mỗi lần những khoản tiền nhỏ và nộp đền đặn vào quỹ. Có như vậy công việc sản xuất kinh doanh của người chủ sẽ không bị ảnh hưởng lớn vào một thời điểm nào đó khi rủi ro xảy ra và họ cảm thấy việc chi trả rủi ro cho người lao động dễ dàng được thực hiện hơn. BHYT đóng vai trò là tổ chức trung gian được đề cập ở trên và đã có lịch sử ra đời hàng trăm năm nay. BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Từ năm 1890, tại Pháp đã có một tổ chức dưới dạng một cơ quan xã hội có chức năng gần giống BHYT. 1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ: Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng
-17- các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. Vai trò của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: Thứ nhất, BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật. Khi nền kinh tế ngày càng phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cũng ngày một tăng, những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí khám chữa bệnh luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội. BHYT giúp họ giải tỏa được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít. Thứ hai, BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT thanh toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Thứ ba, BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương. Thứ tư, BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng
-18- là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh. Với những vai trò trên của BHYT, mở rộng BHYT là một trong những giải pháp cơ bản nhằm bảo đảm an sinh xã hội, phát triển xã hội hóa y tế, xây dựng một nền y tế theo hướng công bằng và hiệu quả. 1.3 PHƯƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Phương thức hoạt động của BHYT được thực hiện theo: - Phân phối lại theo thời điểm: từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau (thông thường là những người trẻ khỏe cho những người già yếu, nam giới cho nữ giới…). Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một lượng người đủ lớn, đủ đề chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó, những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT. - Phân phối lại theo thời kỳ: từ thời kỳ có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kỳ sức khỏe xấu. Những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc khỏe trẻ còn làm việc được để đóng góp cho chính bản thân mình khi về già nhiều bệnh tật, không có thu nhập. Phương thức hoạt động của BHYT là sự điều tiết theo chiều dọc và theo chiều ngang, công cụ để thực hiện phương thức này là sự đoàn kết tương trợ cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro. Sự điều tiết xã hội này phải được gắn liền với nguyên tắc bảo hiểm y tế bắt buộc bằng pháp luật. Do đó BHYT bắt buộc là điều kiện cần thiết của nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia sẻ rủi ro. Hoạt động BHYT không chỉ bảo đảm cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng, mà còn đảm bảo cân đối được giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những người lúc trẻ khỏe, không ốm đau thì không chịu tham gia BHYT và chờ đến lúc già yếu hoặc ốm đau mới tham gia BHYT,
-19- càng gây thêm gánh nặng cho cộng đồng. Vì vậy trong quá trình mở rộng diện đối tượng tham gia BHYT, những đối tượng nào có đủ khả năng và điều kiện thì phải đưa vào diện BHYT bắt buộc. Đồng thời loại hình BHYT tự nguyện chỉ là giải pháp tạm thời nhằm vận động một số nhóm đối tượng do những hoàn cảnh nhất định mà chưa tham gia BHYT bắt buộc được. 1.4 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TỂ 1.4.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia. Đối tượng tham gia, mức đóng và trách nhiệm đóng của cá nhân người lao động, chủ sử dụng lao động do Chính phủ quy định. Bảo hiểm y tế bắt buộc có những đặc điểm sau: - Tính toàn diện: tất cả các đối tượng bảo hiểm trong phạm vi quy định của pháp lệnh, bất kể là người có muốn hay không đều phải tham gia theo quy định của pháp luật. - Mức bảo hiểm thường xác định theo tiêu chuẩn thống nhất của Nhà nước quy định không phải do người được bảo hiểm tự chọn. Ở Việt Nam, BHYT bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng theo nghị định 63 như sau : - Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ ba tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức như doanh nghiệp thành lập hoạt đông theo Luật doanh nghiệp nhà nước, Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư nước ngoài, doanh nghiệp các ngành nông, lâm, ngư, diêm nghiệp, hợp tác xã, doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị xã hội, trạm y tế xã, phường, thị trấn; các trường giáo dục mần non, cơ quan tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định
-20- đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác; cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể tao và các ngành sự nghiệp khác. - Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức. - Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng. - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng. - Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng. - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiêm xã hội hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định. - Thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. - Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng, - Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định của pháp lệnh người cao tuổi. - Người nghèo được hưởng chế độ khám chữa bệnh theo quy định. - Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ. - Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng. [phụ lục 1]