Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:73

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính" mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan; đánh giá hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN THỊ HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: TRẦN THỊ HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS. TRẦN CÔNG HOAN 2. TS.BS. DOÃN VĂN NGỌC Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài khóa luận và kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi có môi trƣờng học tập tốt trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trƣờng. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Công Hoan, Trƣởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện E Trung Ƣơng, ngƣời thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ, hƣớng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Doãn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tôi ngay từ khi định hƣớng nghiên cứu, tận tâm hƣớng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng công tác sinh viên Trƣờng Đại học Y Dƣợc- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, là những ngƣời đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Sinh viên
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chƣa đƣợc công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, đƣợc trích dẫn trong đề tài đều đã đƣợc công bố. Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Sinh viên Trần Thị Hằng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAST: American Association for the Surgery of Trauma BN: Bệnh nhân CHT: Cộng hƣởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính CTG: Chấn thƣơng gan
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 2 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan 2 1.1.1. Hình thể ngoài của gan 2 1.1.2. Mạch máu và đƣờng mật của gan 2 1.1.3. Phân chia gan 2 1.1.4. Phân chìa thùy và phân thùy gan trên CLVT 3 1.1.5. Tỷ trọng bình thƣờng của gan 5 1.2. Nguyên nhân CTG 5 1.3. Triệu chứng lâm sàng 5 1.3.1. Triệu chứng toàn thân 5 1.3.2. Triệu chứng cơ năng 5 1.3.3. Triệu chứng thực thể 5 1.4. Cận lâm sàng 6 1.4.1. Công thức máu 6 1.4.2. Hóa sinh máu 6 1.4.3. Chọc dò ổ bụng 6 1.5. Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh 6 1.5.1. Chụp bụng không chuẩn bị 6 1.5.2. Siêu âm 7 1.5.3. CLVT gan 8 1.5.4. Cộng hƣởng từ 18
1.6. Các phƣơng pháp điều trị CTG 18 1.6.1. Điều trị bảo tồn không mổ 18 1.6.2. Điều trị nút mạch 18 1.6.3. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 20 2.1.1. Đối tƣợng 20 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2. Cỡ mẫu 21 2.3.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin 21 2.5. Biến số nghiên cứu 21 2.5.1. Đặc điểm chung 21 2.5.2. Triệu chứng lâm sàng 21 2.5.3. Cận lâm sàng 22 2.5.4. Đặc điểm hình ảnh học CTG 22 2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin 23 2.7. Phân tích và xử lý số liệu 23 2.8. Sai số và cách khắc phục 24 2.9. Đạo đức nghiên cứu 24
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. Đặc điểm lâm sàng 25 3.1.1. Đặc điểm chung 25 3.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân 27 3.1.3. Các triệu chứng cơ năng 29 3.1.4. Các triệu chứng thực thể 29 3.2. Cận lâm sàng 29 3.3. Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm 30 3.4. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT 31 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 35 4.1. Đặc điểm lâm sàng 35 4.1.1. Đặc điểm chung 35 4.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân 37 4.1.3. Triệu chứng cơ năng 38 4.1.4. Đặc điểm triệu chứng thực thể 38 4.2. Cận lân sàng 41 4.2.1. Công thức máu 41 4.2.2. Siêu âm bụng 41 4.3. Hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT 42 KẾT LUẬN 53
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân độ CTG theo AAST 2018 12 Bảng 3.1 Liên quan giữa nghề nghiệp và tỷ lệ CTG 27 Bảng 3.2 Thời gian từ khi chấn thƣơng đến lúc vào viện 27 Bảng 3.3 Tình trạng huyết động khi tới viện 28 Bảng 3.4 Tri giác khi tới viện 28 Bảng 3.5 Da niêm mạc khi vào viện 28 Bảng 3.6 Đau bụng hạ sƣờn phải 29 Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể khám bụng 29 Bảng 3.8 Công thức máu khi vào viện 30 Bảng 3.9 Tổn thƣơng của CTG ghi nhận trên siêu âm 30 Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thƣơng gan qua CLVT ổ bụng 31 Bảng 3.11 Vị trí tổn thƣơng trên phim CLVT 33 Bảng 3.12 Phân độ chấn thƣơng gan theo AAST 2018 33 Bảng 3.13 Các tổn thƣơng phối hợp thấy trên phim CLVT 34
BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 25 Biểu đồ 3.2 Phân bố CTG theo giới tính 26 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân CTG 26 Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ gặp hình ảnh CTG trên phim CLVT và 32 trên siêu âm
HÌNH Hình Tên Hình Trang Hình 1.1 Hình thể ngoài của gan 2 Hình 1.2 Sự phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 3 Hình 1.3 CLVT HPT II, IV, VIII, VII 4 Hình 1.4 CLVT HPT III, IVb, V, VI 4 Hình 1.5 CLVT HPT III, IVb, V, VI 4 Hình 1.6 Tụ máu trong nhu mô thùy gan phải 7 Hình 1.7 Tụ máu dƣới bao gan có dạng hình liềm hay thấu 10 kính và các khối máu tụ trong nhu mô gan Hình 1.8 Rách gan và đụng dập – tụ máu nhu mô vùng không 10 có phúc mạc phủ gây tụ máu sau phúc mạc Hình 1.9 Tụ máu trong nhu mô gan trƣớc và sau tiêm thuốc 11 cản quang Hình 1.10 Đƣờng rách nhu mô gan trên CLVT 11 Hình 1.11 CLVT tổn thƣơng mạch máu 12 Hình 1.12 Tổn thƣơng tĩnh mạch cửa trên phim CLVT 12 Hình 1.13 Dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dƣới, nhiều dịch ổ bụng 13 và có mạch đang chảy máu Hình 1.14 CTG độ I. Rách nhu mô: đƣờng vỡ sâu < 1cm 14 Hình 1.15 CTG độ II. Rách nhu mô sâu 1-3 cm, dài < 10 cm 15 Hình 1.16 CTG độ II. Tụ máu dƣới bao gan 10–50% diện tích 15 Hình 1.17 CTG độ III. Tụ máu góc dƣới thùy gan phải, đƣờng 15 kính > 10cm
Hình 1.18 CTG độ III. Rách ở nhu mô gan > 3 cm thùy gan 15 phải, có chảy máu Hình 1.19 CTG độ IV. Vỡ nhu mô > 50% thùy gan phải, chảy 15 máu thùy gan phải Hình 1.20 CTG độ IV, nhiều vết rách ở thùy phải gan, vỡ nhu 15 mô > 50% thùy gan phải Hình 1.21 CTG độ V. khối tụ máu và vết rách gan lớn 16 Hình 1.22 CTG độ V. Vết rách gan sâu, tổn thƣơng tĩnh mạch 16 Hình 1.23 Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang ban đầu cho thấy 16 nhiều vết rách ở gan và tụ máu nhu mô gan Hình 1.24 Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang thấy khối tụ máu 16 dƣới bao mới phát triển do chảy máu muộn Hình 1.25 Áp xe gan do chấn thƣơng trên phim chụp CLVT 17 Hình 1.26 Giả phình động mạch gan 17 Hình 1.27a,b Viêm phúc mạc mật 18 Hình 4.1 CTG độ III, tổn thƣơng dạng đụng dập nhu mô gan 45 HPT VI – VIII trƣớc (T) và sau tiêm thuốc (P) Hình 4.2 CTG độ III. Phân thùy sau có đƣờng vỡ kèm tụ máu 46 trong nhu mô gan. Tụ máu dƣới bao gan Hình 4.3 CTG độ III, rách nhu mô hạ phân thùy IV 47 Hình 4.4a CTG độ IV. HPT VII, VIII tụ máu nhu mô, ổ thoát 48 thuốc Hình 4.4b,c CTG độ IV. HPT VII, VIII ổ thoát thuốc thì động 49 mạch, thì muộn
ĐẶT VẤN ĐỀ Gan với vị trí nằm ngay dƣới vòm hoành phải và kích thƣớc lớn là một trong những cơ quan bị tổn thƣơng thƣờng xuyên nhất gặp trong chấn thƣơng bụng kín. Theo các tác giả trong và ngoài nƣớc, trong chấn thƣơng bụng kín có từ 29 – 35% là CTG và tỷ lệ này chỉ xếp sau chấn thƣơng lách [1, 2]. Trƣớc kia, việc chẩn đoán và định hƣớng xử trí những tổn thƣơng trong ổ bụng gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm sàng giúp bác sĩ có chẩn đoán sơ bộ ban đầu và điều này đòi hỏi những kỹ năng, kinh nghiệm lâm sàng. Đặc biệt ở những trƣờng hợp tổn thƣơng gan với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không r rệt thì việc chẩn đoán càng khó khăn và rất dễ bỏ sót. Bên cạnh đó, hầu hết các trƣờng hợp bị CTG trƣớc đây đƣợc xử trí bằng phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò. Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao [3]. Ngày nay, nhờ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, tiếp đó là sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh, thì chụp CLVT đã trở thành phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh vô cùng hiệu quả trong chẩn đoán CTG. Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xác định CTG, phân độ tổn thƣơng của gan, cùng các tổn thƣơng phối hợp và chụp CLVT chính là cơ sở quyết định lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp [4]. Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan. 2. Đánh giá hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, cấu trúc giải phẫu phức tạp. 1.1.1. Hình thể ngoài của gan: Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dƣới hoành phải và phần lớn ô thƣợng vị, nằm ngay sát bên dƣới cơ hoành phải. Nhìn bên ngoài gan có màu đỏ nâu, nắn có mật độ chắc, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy máu dẫn đến tình trạng sốc mất máu trong CTG [5]. Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan. Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [6]. 1.1.2. Mạch máu và đƣờng mật của gan: Gan đƣợc cấp máu bằng hai hệ thống: động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Đƣờng mật: Tƣơng ứng với mỗi tĩnh mạch phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan tạo nên ống gan phải và ống gan trái rồi hợp lại để tạo thành ống gan chung. Tĩnh mạch cửa đƣợc hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách. Tĩnh mạch gan: 3 tĩnh mạch gan là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái [7]. 1.1.3. Phân chia gan 2
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan, Tôn Thất Tùng phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp để chia phân thuỳ gan thống nhất dựa theo các mốc của tĩnh mạch gan và sự phân bố đƣờng mật trong gan [8]. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn. Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe dọc giữa, nửa gan phải đƣợc chia thành 2 phân thuỳ trƣớc và sau ngăn cách nhau bởi khe phải, nửa gan trái đƣợc chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn. Riêng thuỳ đuôi đƣợc gọi là phân thuỳ lƣng. Các phân thuỳ lại đƣợc chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và đƣợc đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII [9]. Hình 1.2: Sự phân chia các hạ phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng. Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2016) [10]. 1.1.4. Phân chìa thùy và phân thùy gan trên CLVT: Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên CLVT cũng dựa trên các mốc mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa, các mặt phẳng tƣởng tƣợng đi qua các mạch máu trên giúp phân biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan. Mặt phẳng qua TM gan phải chia gan phải thành phân thuỳ trƣớc và sau. Mặt phẳng qua TM gan giữa chia gan thành gan phải và trái. Mặt phẳng qua TM gan trái chia gan trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi. Mặt 3
phẳng ngang đi qua nhánh phải và trái phân chia các HPT trên gồm II, IVa, VII, VIII với các HPT dƣới gồm III, IVb, V, VI [11]. I I Hình 1.3: Lớp cắt cao phía trên thấy r 3 tĩnh mạch gan (1 TM gan phải, 2 TM gan giữa, 3 TM gan trái) cho phép xác định các HPT II, IV, VIII, VII [11]. Hình 1.4: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC. Phía trên là HPT II, IVa, VII, VIII. Phía dƣới các nhánh này là HPT III, IVb, V, VI [11]. Hình 1.5: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI [11]. 4
1.1.5. Tỷ trọng bình thƣờng của gan Tỷ trọng bình thƣờng của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi từ 54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH. 1.2. Nguyên nhân CTG Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên CTG nhƣ: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, …. Trong đó, tai nạn giao thông là nguyên nhân chính dẫn tới CTG, tỷ lệ này trong nghiên cứu là từ 59,8% - 71,6% [12]. 1.3. Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán CTG trên lâm sàng thƣờng khó do dấu hiệu không đặc hiệu, dễ bỏ sót. Ngoài ra, CTG thƣờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng với nhiều tổn thƣơng phối hợp, đặc biệt là chấn thƣơng sọ não và chấn thƣơng ngực nên biểu hiện lâm sàng thƣờng phức tạp và không điển hình [9]. 1.3.1. Triệu chứng toàn thân BN thƣờng đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, mạch, huyết áp bình thƣờng. Ở những trƣờng hợp này có thể tiếp tục theo d i và bổ sung các xét nghiệm chẩn đoán. Mặt khác, khi BN vào viện trong tình trạng sốc, tụt huyết áp, mạch nhanh (nhỏ khó bắt), da lạnh, vã mồ hôi, thậm chí bệnh nhân mất ý thức, có hội chứng chảy máu trong ổ bụng, cần chuyển mổ cấp cứu để cầm máu [13]. 1.3.2. Triệu chứng cơ năng: Hầu hết các trƣờng hợp có triệu chứng đau bụng hạ sƣờn phải sau đó lan ra khắp bụng (do kích thích phúc mạc lá thành). Nôn hoặc buồn nôn và bí trung đại tiện có thể xuất hiện muộn sau tai nạn. 1.3.3. Triệu chứng thực thể - Vết bầm tím, xây sát hạ sƣờn phải sau va đập. 5
- Bụng chƣớng. - Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng. Trong đó, tỷ lệ dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% - 46,1%, dấu hiệu bụng chƣớng với các mức độ khác nhau xuất hiện với tỷ lệ từ 61,8% - 67,7% [14]. Lƣu ý thăm khám loại trừ các tổn thƣơng phối hợp. 1.4. Cận lâm sàng 1.4.1 Công thức máu Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên kết quả số lƣợng hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lƣợng máu mất. Vì sau CTG còn có hiện tƣợng cô đặc máu và giảm khối lƣợng tuần hoàn. 1.4.2. Hóa sinh máu Sự tăng ALT, AST, Bilirubin đặc hiệu cho tổn thƣơng tế bào gan. 1.4.3. Chọc dò ổ bụng Nhiều nghiên cứu thấy rằng chọc dò ổ bụng không còn là phƣơng tiện chỉ điểm tốt cho phẫu thuật và có thể dẫn đến những cuộc phẫu thuật không cần thiết ở 3 – 25% các trƣờng hợp [1,3]. 1.5. Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh 1.5.1. Chụp bụng không chuẩn bị Chụp bụng không chuẩn bị hầu nhƣ không còn đƣợc chỉ định trong CTG. - Dấu hiệu trực tiếp: Bóng mờ của gan to, bờ gan không đều. - Dấu hiệu gián tiếp: Gãy các xƣơng sƣờn cuối bên phải. Vòm hoành bị đẩy lên cao, có thể xẹp vùng đáy phổi phải. Đại tràng góc gan bị đè đẩy. Nếu có tràn máu ổ bụng: hình mờ giữa các quai ruột và vùng tiểu khung [1]. 6
1.5.2. Siêu âm. Từ những năm 1980, siêu âm đƣợc sử dụng rộng rãi ở Pháp, các nƣớc Châu Âu và Nhật Bản để chẩn đoán chấn thƣơng bụng [2]. Tại Việt Nam và nƣớc phát triển nhƣ Pháp, Mỹ thì khám xét đầu tiên cần làm cho bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín là siêu âm [8]. Trên siêu âm hình ảnh tổn thƣơng gan có thể gặp: Tụ máu dƣới bao gan, đụng dập nhu mô gan, đƣờng vỡ gan, dịch tự do trong ổ bụng. Ngoài ra siêu âm còn giúp đánh giá những tiến triển của tổn thƣơng đụng dập, tụ máu đối với các trƣờng hợp điều trị bảo tồn [14]. Hình ảnh đụng dập tổ chức đƣợc thể hiện bằng vùng tăng âm không đồng nhất trong mu mô gan, hình máu tụ trong nhu mô biểu hiện bằng vùng trống âm, hoặc có thể có máu tụ bên trong nhu mô gan đụng dập (biểu hiện bằng hình tăng âm bên trong hình trống âm). Đƣờng vỡ gan đƣợc xác định bằng đƣờng trống âm trong tổ chức, tuy nhiên đƣờng vỡ khó xác định do bị máu cục che lấp. Hình 1.6: Tụ máu trong nhu mô thùy gan phải (mũi tên). Nguồn: Sato M., Yoshii H (2004) [15]. Tuy nhiên cũng còn một số hạn chế trong siêu âm: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm ngƣời thực hiện, độ đặc hiệu kém khi xác định nguồn chảy máu, khó khăn trong các trƣờng hợp thành bụng dày, có tràn khí dƣới da, bụng chƣớng hơi, có tổn thƣơng dập nát phần mềm hoặc lóc da [14]. 7
1.5.3. CLVT gan Những BN huyết động ổn định, siêu âm có dịch ổ bụng nên đƣợc chụp CLVT để đánh giá các tổn thƣơng. Ngƣợc lại, đối với BN rơi vào tình trạng sốc, cần đƣợc mổ cấp cứu và không có thời gian chụp CLVT nên đƣợc siêu âm để tìm, định hƣớng cơ quan bị tổn thƣơng [17]. 1.5.3.1. Kỹ thuật chụp  Chuẩn bị bệnh nhân Chụp trong trƣờng hợp chấn thƣơng chụp cấp cứu không cần nhịn đói. Cần hỏi tiền sử dị ứng với các thuốc có chứa iod và tình trạng suy thận nếu có của BN để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang. Đặt BN nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh. Hƣớng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối với các máy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể không cần nín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trƣờng hợp không thể nín thở do các nguyên nhân: chấn thƣơng sọ não hôn mê, chấn thƣơng ngực phối hợp.  Kỹ thuật chụp Tiến hành chụp từ đỉnh của vòm hoành đến khớp mu. Các máy chụp đơn dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 45-60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang, chiều dày lớp cắt 10mm, 8mm hoặc 5mm liên tiếp nhau và chụp theo kiểu xoắn ốc. Các máy chụp đa dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 70 giây sau khi tiêm thuốc cản quang, cấu hình lớp cắt tuỳ thuộc vào số đầu thu 4x2,5 hoặc 16x1,5, sau đó có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dày tuỳ ý và theo các mặt phẳng khác nhau.  Tiến trình thăm khám Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích: 8