Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Khảo sát hình sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

85
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới trên các đối tượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu; Nghiên cứu nhằm cung cấp tư liệu về tình hình sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, từ đó rút ra các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả hơn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Khảo sát hình sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐỖ LẬP KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI NU KHOA Y DƢỢC y ,V ac ĐỖ LẬP rm ha dP KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI an ine BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN dic Me KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC of Khóa : QH.2013.Y ol Giảng viên hƣớng dẫn: Ths. HOÀNG THỊ LAN ANH ho PGS.TS. BÙI THANH TÙNG Sc © ht rig py Co HÀ NỘI - 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CẢM ƠN NU Đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths.Hoàng Thị Lan Anh – Khoa Dƣợc - Bệnh viện Xanh Pôn, PGS.TS.Bùi Thanh Tùng - Phó trƣởng ,V phòng Quản lý khoa học và hợp tác phát triển - Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội là những ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn và giúp đỡ em trong quá y ac trình học tập và làm khóa luận tốt nghiệp. Nhờ có sự giúp đỡ của thầy và cô mà em đã hoàn thành và học hỏi đƣợc nhiều kiến thức mới từ việc làm khóa rm luận này. ha Em xin chân thành cảm ơn tới Ban chủ nhiệm Khoa, các thầy cô trong Khoa Y Dƣợc đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình làm khóa luận. dP Em cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn bộ các bác sĩ, điều dƣỡng, cán bộ nhân viên bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi nhất để em hoàn thành khóa luận này. an ine Cuối cùng con xin cảm ơn gia đình, ngƣời thân đã luôn động viên, giúp đỡ con trong quá trình học tập và rèn luyện. dic Hà Nội, tháng 5 năm 2018 Me of ol Đỗ Lập ho Sc © ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT NU ADR Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại của thuốc ,V AVK Antivitamin K - Thuốc chống đông kháng Vitamin K y BN Bệnh nhân ac Clcr Clearance Creatinin – Độ thanh thải Creatinin rm DVT Deep Venous Thrombosis - Huyết khối tĩnh mạch sâu ha INR International Normalized Ratio- Chỉ số bình thƣờng hóa quốc dP tế NOACS Novel anticoagulants - Thuốc kháng đông đƣờng uống thế hệ an mới ine VTE Venous ThromboEmbolism –Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch XH Xuất huyết dic Me of ol ho Sc © ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC NU DANH MỤC BẢNG ,V DANH MỤC HÌNH VẼ y ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 ac CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN ........................................................................... 2 rm 1.1. Tổng quan quá trình đông máu ............................................................. 3 ha 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3 dP 1.1.2. Khái quát về cơ chế đông máu ....................................................... 3 1.1.3. Các giai đoạn đông máu huyết tƣơng............................................. 4 an 1.2. Tổng quan về quá trình tăng đông huyết khối ...................................... 5 ine 1.2.1. Sinh bệnh học tăng đông máu ........................................................ 5 dic 1.2.2. Bệnh sinh huyết khối ...................................................................... 7 1.3. Tổng quan về thuốc chống đông máu .................................................. 8 Me 1.3.1. Định nghĩa ...................................................................................... 8 1.3.2. Thuốc chống đông kháng vitamin K .............................................. 9 of 1.3.3. Thuốc chống đông đƣờng uống thế hệ mới ................................. 13 ol CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 20 ho 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 20 Sc 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 20 © 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 20 ht 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 20 rig 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 20 py 2.2.2. Phƣơng pháp lấy mẫu ..................................................................... 20 Co 2.2.3. Thu thập thông tin .......................................................................... 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 20 NU 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu................................... 20 ,V 2.3.2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng NOACS ................................. 20 2.3.3. Đánh giá tính an toàn trong sử dụng NOACS ............................... 21 y ac 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng NOACS .......................................... 21 rm 2.4.1. Đánh giá tính hợp lý ....................................................................... 21 2.4.1.1. Chỉ định ....................................................................................... 21 ha 2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 23 dP CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 25 an 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 25 3.1.1. Tuổi, giới tính ................................................................................. 25 ine 3.1.2. Phân loại sử dụng thuốc theo khoa ................................................ 26 dic 3.1.3. Phân loại bệnh theo chẩn đoán ....................................................... 26 Me 3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng........................................ 27 3.2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng NOACS ....................................... 27 of 3.2.1. Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống ......................................... 27 ol 3.2.2. Chế độ liều dùng NOACS .............................................................. 28 ho 3.2.3. Đánh giá liều dùng NOACS ........................................................... 29 Sc 3.2.4. Thời điểm dùng NOACS đối với bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối .................................................................................................... 30 © 3.3. Đánh giá tính an toàn trong sử dụng NOACS ..................................... 31 ht 3.3.1. Nồng độ creatinin máu ................................................................... 31 rig 3.3.2. Giám sát tƣơng tác thuốc................................................................ 32 py CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN............................................................................. 35 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 35 NU 4.1.1. Tuổi, giới tính ................................................................................. 35 ,V 4.1.2. Phân loại sử dụng thuốc theo khoa ................................................ 36 4.1.3. Phân loại theo bệnh chẩn đoán ....................................................... 37 y ac 4.1.4. Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng........................................ 37 rm 4.2. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng NOACS ....................................... 38 4.2.1. Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống ......................................... 38 ha 4.2.2. Chế độ liều dùng NOACS .............................................................. 38 dP 4.2.3. Đánh giá liều dùng NOACS ........................................................... 38 an 4.2.4. Thời điểm dùng NOACS đối với bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối. ................................................................................................... 39 ine 4.3. Đánh giá tính an toàn trong sử dụng NOACS ...................................... 40 dic 4.3.1. Nồng độ creatinin máu ................................................................... 40 4.3.2. Giám sát tƣơng tác thuốc................................................................ 40 Me KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................ 42 of TÀI LIỆU THAM KHẢO ol PHỤ LỤC ho Sc © ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC BẢNG NU Bảng 1.1. Tình trạng tăng đông tiên phát .......................................................... 6 Bảng 1.2. Tình trạng tăng đông thứ phát .......................................................... 7 ,V Bảng 1.3. Tƣơng tác của NOACS với các thuốc khác ................................... 16 y ac Bảng 1.4. Những BN có lợi với điều trị thuốc kháng đông mới..................... 18 rm Bảng 1.5. Những BN ít có lợi khi điều trị với thuốc kháng đông mới .......... 18 Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy thận .............................................................. 21 ha Bảng 2.2. Liều dùng Dabidatran và Rivaroxaban theo khuyến cáo của nhà sản dP xuất .................................................................................................................. 22 Bảng 2.3. Liều dùng Dabidatran và Rivaroxaban cho bệnh nhân suy thận .... 23 an Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 25 ine Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng ........................................ 27 dic Bảng 3.3. Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống ......................................... 27 Bảng 3.4. Chế độ liều dùng NOACS .............................................................. 28 Me Bảng 3.5. Đánh giá liều dùng bệnh nhân trong trƣờng hợp suy thận ............. 29 of Bảng 3.6. Thời điểm dùng NOACS ................................................................ 30 Bảng 3.7. Nồng độ creatinin máu .................................................................. 32 ol ho Bảng 3.8. Kết quả giám sát tƣơng tác thuốc Dabigatran ................................ 32 Bảng 3.9. Kết quả giám sát tƣơng tác thuốc Rivaroxaban .............................. 32 Sc Bảng 4.1. Thang điểm Well của các tiêu chuẩn lâm sàng .............................. 36 © Bảng 4.2. Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối có làm tăng nguy cơ DVT .. 37 ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC HÌNH NU Hình 1.1. Các giai đoạn của quá trình đông máu .............................................. 4 Hình 1.2. Cơ chế tác động của thuốc chống đông .......................................... 13 ,V Hình 1.3. Tóm tắt cơ chế và đặc điểm thuốc kháng đông mới so với warfarin .....14 y ac Hình 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi......................................................... 26 rm Hình 3.2. Phân loại sử dụng thuốc theo khoa điều trị ..................................... 26 Hình 3.3. Phân loại bệnh theo chẩn đoán ........................................................ 27 ha Hình 3.4. Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống.......................................... 28 dP Hình 3.5. Thời điểm dùng thuốc sau phẫu thuật ............................................. 31 an Hình 3.6. Tần suất gặp tƣơng tác thuốc .......................................................... 32 Hình 3.7. Tƣơng tác giữa Dabigatran với các thuốc ....................................... 33 ine Hình 3.8. Tƣơng tác của Rivaroxaban với các thuốc. ..................................... 34 dic Me of ol ho Sc © ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ NU Trong một số năm gần đây thuốc chống đông máu đƣờng uống mới (NOACS) đƣợc sử dụng rộng rãi tại Việt Nam nhƣ liệu pháp thay thể cho ,V kháng Vitamin K để để phòng ngừa và điều trị các bệnh huyết khối tắc mạch. Thực tế cho thấy việc điều trị bằng thuốc kháng vitamin K có nhiều hạn y ac chế gây khó khăn trong thực hành lâm sàng nhƣ: khó dự đoán đáp ứng, cửa sổ điều trị hẹp, phải theo dõi và chỉnh liều thƣờng xuyên, tƣơng tác với nhiều rm thuốc do cùng chuyển hóa qua P450 ở gan, và ảnh hƣởng của thức ăn lên hấp ha thu thuốc, nên có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc, tỉ lệ xuất huyết (XH) cao. Bên cạnh đó, thuốc có thời gian khởi phát và chấm dứt tác dụng chậm dP nên lâu đạt hiệu quả điều trị và kéo dài xử trí khi quá liều. Trong thực tế lâm sàng, chỉ có khoảng 25% BN có chỉ định là đƣợc dùng kháng vitamin K. Do an đó, các thuốc kháng đông đƣờng uống mới là cần thiết để có thể khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của thuốc kháng vitamin K [1,4]. ine Các thuốc kháng đông đƣờng uống mới (NOACS) đã đƣợc chứng minh hiệu quả trong điều trị bệnh tim mạch nhƣ: rung nhĩ, van tim cơ học, thuyên dic tắc tĩnh mạch, huyết khối trong tim. Các NOACS bao gồm dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban…ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi nhằm Me mục đích dự phòng và điều trị bệnh lý huyết khối gây tắc mạch trong các bệnh nhƣ: rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi, hay các bệnh of van tim [14]. Tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, thuốc chống đông đƣờng uống thế hệ mới đƣợc đƣa vào sử dụng với biệt dƣợc là Rivaroxaban và ol Dabigatran với các hàm lƣợng tƣơng ứng là 10mg, 15mg, 20mg và 75mg, ho 110mg [8]. Sc Các nghiên cứu về việc sử dụng nhóm thuốc này trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam chƣa nhiều, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát © hình sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” nhằm mục tiêu: ht 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống thế hệ mới rig trên các đối tƣợng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. py Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Nghiên cứu nhằm cung cấp tƣ liệu về tình hình sử dụng thuốc chống NU đông đƣờng uống thế hệ mới tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, từ đó rút ra các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả hơn. y ,V ac rm ha dP an ine dic Me of ol ho Sc © ht rig py Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN NU 1.1. Tổng quan quá trình đông máu 1.1.1. Định nghĩa ,V Sự đông máu là một quá trình phức tạp và là một cơ chế quan trọng trong quá trình cầm máu. Khi thành mạch máu bị tổn thƣơng, máu đƣợc cầm y nhờ chỗ tổn thƣơng đƣợc che phủ bởi cục máu đông chứa tiểu cầu và sợi ac huyết. Rối loạn đông máu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và/hoặc tạo cục rm máu đông và huyết tắc. Cơ chế đông máu đƣợc bảo tồn khá chắc trong tiến hóa; ở lớp thú, hệ ha thống đông máu bao gồm hai thành phần: tế bào (tiểu cầu) và protein (các yếu dP tố đông máu). Phản ứng đông máu đƣợc kích hoạt ngay sau chấn thƣơng làm tổn hại an đến nội mạc mạch máu. Tiểu cầu lập tức tạo nút chặn cầm máu tại vết thƣơng, đây chính là quá trình cầm máu ban đầu. Quá trình cầm máu thứ phát diễn ra ine đồng thời, các yếu tố đông máu trong huyết tƣơng đáp ứng trong một chuỗi phản ứng để tạo các sợi huyết có vai trò củng cố nút chặn tiểu cầu [34]. dic 1.1.2. Khái quát về cơ chế đông máu Quá trình đông máu gồm các giai đoạn: Me - Cầm máu nguyên phát - Đông máu huyết tƣơng of - Tiêu cục máu đông Cầm máu nguyên phát (cầm máu ban đầu), diễn ra ngay lập tức, có hai ol yếu tố quan trọng là tiểu cầu (kết hợp thành nút chặn tiểu cầu) và thành mạch ho (hiện tƣợng co mạch). Tiểu cầu kết dính vào nơi thành mạch bị tổn thƣơng Sc trực tiếp hay thông qua yếu tố von Willebrand. Cầm máu thứ phát (đông máu huyết tƣơng) diễn ra chậm hơn (vài phút tới giờ), dẫn tới việc hình thành cục máu đông. Sau khi ra khỏi lòng mạch 2 – © 4 phút, máu bắt đầu đông lại. Đông máu nghĩa là chuyển máu từ thể lỏng sang ht thể đặc nhờ chuyển fibrinogen hòa tan trong huyết tƣơng thành fibrin không rig hòa tan dƣới xúc tác của thrombin. Các fibrin kết dính lại với nhau thành mạng lƣới giam giữ các tế bào máu và huyết tƣơng tạo thành cục máu đông py [2,20]. Co 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.1.3. Các giai đoạn đông máu huyết tƣơng NU Quá trình đông máu huyết tƣơng gồm 3 giai đoạn chính: - Giai đoạn 1: Hình thành prothrombinase ,V - Giai đoạn 2: Hình thành thrombin - Giai đoạn 3: Hình thành fibrin từ fibrinogen y ac rm ha dP an ine dic Me of ol ho Hình 1.1. Các giai đoạn của quá trình đông máu Giai đoạn 1: Là giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (cũng đƣợc gọi là Sc giai đoạn thromboplastin hoạt động hoặc yếu tố chuyển prothrombin), là quá trình phức tạp và kéo dài nhất thông qua hai cơ chế nội sinh (nếu máu bị tổn © thƣơng) và ngoại sinh (nếu có chấn thƣơng của thành mạch hoặc các mô bị ht tổn thƣơng). Đông máu ngoại sinh: Khi mô bị tổn thƣơng, giải phóng thromboplastin rig (yếu tố III) và phospholipid của mô. Hai yếu tố trên kết hợp với Ca2+ hoạt hóa py yếu tố VII. Yếu tố VII hoạt hóa kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố IX. Yếu tố Co 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
IX kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố V. Yếu tố V hoạt hóa tạo thrombokinase NU ngoại sinh. Đông máu nội sinh (chất hoạt hóa ở máu), khi thành mạch bị tổn ,V thƣơng, các sợi collagen hoạt hóa yếu tố XII trong máu. Yếu tố XII hoạt hóa IX. Yếu tố IX hoạt hóa VIII; phospholipid tiểu cầu hoạt hóa XI, yếu tố IX y hoạt hóa X. Yếu tố X hoạt hóa V. Yếu tố V hoạt hóa kết hợp với Ca2+ tạo ac thrombokinase nội sinh. rm Giai đoạn 2: Giai đoạn chuyển prothrombin (yếu tố II) thành thrombin. Với sự có mặt ion Ca2+, prothrombinkinase sẽ chuyển prothrombin ha thành thrombin. Lúc đầu, sự chuyển prothrombin xảy ra rất chậm để tạo ra dP một lƣợng thrombin cần thiết cho máu đông. Sau đó, thrombin sẽ làm tăng tốc độ của quá trình tạo ra bản thân nó bằng cách hoạt hóa yếu tố V và yếu tố an VIII. Yếu tố VIII hoạt hóa là thành phần của phức hợp enzyme hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố V hoạt hóa là thành phần của prothrombinase. Cả hai yếu tố trên ine góp phần làm tăng quá trình chuyển prothrombin thành thrombin. Thrombin cũng hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định mạng lƣới fibrin. dic Giai đoạn 3: Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin Dƣới tác dụng của thrombin, fibrinogen chuyển thành fibrin đơn phân. Me Sau đó các fibrin tự trùng hợp tạo thành mạng lƣới fibrin không hòa tan. Thrombin cũng hoạt hóa yếu tố VIII. Yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của of ion Ca2+ làm mạng lƣới fibrin trở nên ổn định nhờ các dây nối đồng hóa trị giữa các sợi fibrin [2,20]. ol 1.2. Tổng quan về quá trình tăng đông huyết khối ho 1.2.1. Sinh bệnh học tăng đông máu Tình trạng tăng đông máu xảy ra khi mất cân bằng giữa hệ thống hoạt Sc hóa và ức chế đông máu do tăng hoạt hóa đông máu hoặc do giảm ức chế đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng quá giới hạn cần © thiết, gây tắc nghẽn mạch. Tăng đông máu đƣợc chia thành hai nhóm: Tăng ht đông tiên phát và tăng đông thứ phát [13,20]. Tình trạng tăng đông tiên rig phát thƣờng gây nên bởi những bất thƣờng về số lƣợng hoặc chất lƣợng các yếu tố tham gia vào quá trình ức chế đông máu. Hầu hết những bất py thƣờng này là do quá trình đột biến gen gây nên. Tình trạng tăng đông tiên Co phát rất dễ gây huyết khối khi còn trẻ tuổi, tái phát nhiều lần. Bệnh nhân có 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
tình trạng tăng đông tiên phát sẽ dễ dàng bị huyết khối, huyết khối nặng lên NU khi có một yếu tố gây nên tình trạng tăng đông mắc phải kết hợp nhƣ: có thai, nhiễm trùng, bất động lâu. ,V Bảng 1.1. Tình trạng tăng đông tiên phát STT Tình trạng y ac 1 Thiếu hụt Antithrombin (AT) III 2 Thiếu hụt heparin cofactor II rm 3 Thiếu hụt protein C ha 4 Thiết hụt protein S 5 Bất thƣờng chức năng fibrinogen dP 6 Thiếu hụt yếu tố XII 7 Bất thƣờng chức năng plasminogen an 8 Thiếu hụt chất hoạt hóa plasminogen 9 Tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen ine Tăng đông thứ phát là tình trạng tăng đông gây nên bởi sự kết hợp dic nhiều yếu tố mắc phải, có xu hƣớng hình thành huyết khối bởi những cơ chế phức tạp và thƣờng là đa yếu tố nhƣ tiểu cầu, thành mạch, hoạt tính các yếu tố Me đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết. Đƣợc chia làm ba nhóm chính, dựa vào nguyên nhân gây nên tình trạng tăng đông theo tam chứng Virchow gồm có: of - Bất thƣờng dòng chảy: Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy của máu nhƣ bất động lâu ngày, chèn ép do khối u, shock…sự ứ trệ sẽ làm tăng nồng độ ol tiểu cầu và các yếu tố đông máu. ho - Bất thƣờng thành mạch: do sự hiện diện của một bề mặt bất thƣờng tiếp Sc xúc với máu do tổn thƣờng hoặc có vật liệu lạ nhƣ van tim nhân tạo. - Tăng nồng độ hoặc mức độ hoạt hóa các yếu tố tham gia đông – cầm © máu. ht rig py Co 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Bảng 1.2. Tình trạng tăng đông thứ phát NU STT Tình trạng 1 Sau phẫu thuật ,V 2 Tăng homocystein máu 3 Đa hồng cầu y ac 4 Tăng độ nhớt máu 5 Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch rm 6 Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo) ha 7 Tăng tiểu cầu tiên phát hoặc rối loạn tăng sinh tủy khác 8 Tăng lipid máu dP 9 Đái tháo đƣờng 10 Giảm tiểu cầu do heparin an 11 Bệnh ác tính 12 Mang thai ine 13 Sử dụng thuốc tránh thai 14 Chất kháng đông lupus (LA) dic 15 Tăng fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố vonWillebrand Me 1.2.2. Bệnh sinh huyết khối Huyết khối là một quá trình dẫn đến sự hình thành cục máu đông trong of cơ thể. Các yếu tố đóng vai trò xác định trong cơ chế bệnh sinh gồm: ol - Yếu tố thành mạch: sự không toàn vẹn của lớp nội mô ho Từ các thƣơng tổn có bản chất tự nhiên khác nhau (chấn thƣơng, viêm, dị ứng, nhiễm độc, do nguyên nhân dinh dƣỡng), các thƣơng tổn nội mạc giải Sc phóng ra thromboplastin tổ chức. Dƣới tác động của 3 yếu tố huyết tƣơng: yếu tố VII, yếu tố X, yếu tố V, thromboplastine tổ chức chuyển thành © prothrombinase (tức thromboplastine hoạt hóa). Các tiểu cầu sẽ cố định trên các mép vết thƣơng để tạo thành cục huyết khối trắng (nút tiểu cầu), tiếp theo ht là cục tắc có thành phần fibrin-máu hay huyết khối đỏ [13]. rig Do vậy, vết loét của lớp nội mạc động mạch do các mảng xơ vữa có thể py khởi phát một hệ thống hình thành cục máu đông ngoại sinh gây ra huyết khối động mạch. Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Yếu tố máu NU Máu tăng đông có thể do tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, do suy giảm cơ chế ức chế, nhất là antithrombine do rối loạn ,V fibrinogen. Đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, rối loạn chuyển hóa lipid cũng là các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành huyết khối. y Yếu tố huyết động ac - Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết rm khối tĩnh mạch [18].  Thực tế các yếu tố không gây tác động riêng rẽ mà chắc nó tƣơng tác ở ha những mức độ khác nhau, các yếu tố thành mạch và tiểu cầu đóng vai trò chủ dP yếu trong nguyên nhân của huyết khối động mạch, tốc độ tuần hoàn chậm và rối loạn trong môi trƣờng tuần hoàn lại là nguyên nhân chủ yếu của huyết an khối tĩnh mạch.  Quá trình bảo vệ sinh lý chống lại huyết khối ine - Prostaglandin (PGI2): đƣợc tổng hợp bởi thành mạch bình thƣờng, chống lại hiện tƣợng kết dính tiểu cầu, nó phân tán các tiểu cầu đã kết dính dic lại. - Dòng chảy của máu tuần hoàn cuốn đi và làm phân tán các đám tiểu Me cầu, nó hòa tan thrombine ở bề mặt huyết khối. - Gan và hệ thống liên võng nội mạc, một mặt sản xuất ra các chất ức chế of tự nhiên (đặc biệt là antithrombin), mặt khác phá hủy và trung hòa các yếu tố đông máu hoạt hóa. ol - Sự tiêu thụ fibrin sinh lý làm hòa tan các mảnh fibrin [14]. ho 1.3. Tổng quan về thuốc chống đông máu Sc 1.3.1. Định nghĩa Thuốc chống đông là thuốc giúp làm giảm quá trình hình thành các cục máu đông (huyết khối) trong hệ tuần hoàn. Trong một số bệnh lý, cơ thể dễ © tạo ra các cục máu đông (huyết khối) không cần thiết. Các cục máu đông này ht có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng tại chỗ và có thể di chuyển đến các phần rig khác nhau của cơ thể, ví dụ di chuyển đến não có thể làm liệt nửa ngƣời, hôn mê... Các thuốc chống đông đƣợc sử dụng để phòng ngừa sự hình thành của py các cục máu đông ở tim và trong các mạch máu, nhất là trong các trƣờng hợp: Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
tim to, suy tim nhiều; loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ); có hiện tƣợng tăng đông NU trong các buồng tim; suy tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch; đƣợc thay van tim nhân tạo... [33]. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K là một loại ,V thuốc chống đông đƣợc sử dụng nhiều nhất. Thuốc chỉ cần dùng một lần duy nhất trong ngày nhƣng vẫn duy trì đƣợc tình trạng chống đông ổn định do y đƣợc hấp thu tốt qua đƣờng uống và có thời gian bán hủy khá dài (khoảng 37 ac giờ). Hiện nay do một số tác dụng phụ của thuốc chống đông kháng vitamin rm K nhƣ xuất huyết não mà thuốc chống đông thế hệ mới đang đƣợc sử dụng dần để thay thế [9,11]. ha 1.3.2. Thuốc chống đông kháng vitamin K dP Thuốc kháng vitamin K đã đƣợc tìm ra từ hơn 60 năm và đã đƣợc dùng để điều trị chống đông từ hơn 40 năm nay [39]. Các thuốc kháng vitamin K là an những dẫn xuất coumarin gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon và ethylbiscoumacetat. Các thuốc kháng vitamin K ức chế enzym vitamin K- ine epoxide-reductase và vitamin Kreductase, qua đó ức chế sự chuyển vitamin K dạng oxy-hóa thành vitamin K dạng khử. Hậu quả của sự thiếu hụt vitamin K dic dạng khử là suy giảm phản ứng carboxyl-hóa biến tiền yếu tố đông máu (chƣa có hoạt tính) thành yếu tố đông máu có hoạt tính [21]. Nhƣ vậy, cơ chế tác Me dụng của thuốc kháng vitamin K là ức chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX và X). of 1.3.2.1. Cơ chế Các kháng vitamin K tác dụng cạnh tranh với vitamin K trong tế bào ol gan mà các tế bào này tổng hợp nên các yếu tố đông máu của huyết tƣơng: II, ho VII, IX, X. Vitamin K có khả năng tác động nhƣ một nhóm prosthetic của enzym cần thiết cho sự tổng hợp này. Tác động của thuốc kéo theo sự thiếu Sc hụt dần dần của các yếu tố khác nhau và làm giảm nhiều nhất là tỷ lệ © prothrombin. Gan lúc này sẽ tổng hợp nên các protein không hoàn chỉnh gọi là PIAVK (protein induced by vitamin K absence or antagonists). Đặc điểm ht của các protein này không có một số lƣợng lớn các vị trí của acid carboxy- rig glutamine cần thiết để gắn calci [21,48]. Vì có khả năng làm giảm tỷ lệ thrombin và làm chậm sự hình thành py thrombine, tạo thuận lợi cho tác dụng antithrombine sinh lý nên các AVK có Co tác dụng phòng ngừa sự hình thành huyết khối. 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Hiệu quả điều trị không có ngay tức thì. Để tác động trên tỷ lệ NU prothrombine thời gian cần thiết là 5 ngày, 36 giờ đối với yếu tố X, 24h đối với yếu tố IX, 4 giờ đối với yếu tố VII. Điều trị lâu dài là cần thiết để có đƣợc ,V một sự giảm đông ổn định [10]. Tác dụng của các AVK không những bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố đông y máu khác (yếu tố V, VII, tiểu cầu, antithrombine huyết tƣơng) mà còn chịu ac ảnh hƣởng của những yếu tố tham gia vào sự chuyển hóa protein: tác dụng rm chống đông đƣợc tăng cƣờng khi gan giảm tổng hợp protein trong trƣờng hợp suy gan, suy kiệt nặng hoặc trong trƣờng hợp tăng cƣờng chuyển hóa protein ha (cƣờng giáp, nhiễm trùng, điều trị bằng corticoid). dP 1.3.2.2. Dƣợc động học Các AVK đƣợc hấp thu nhanh chóng trong đƣờng tiêu hóa (dƣới 24h an nếu nhƣ không có các rối loạn tiêu hóa) [48]. Nó đƣợc vận chuyển bởi albumin huyết tƣơng và sẽ cố định chủ yếu trong gan. Thuốc đƣợc đào thải ine theo mật dƣới dạng các chất chuyển hóa không hoạt động, tái hấp thu theo chu trình ruột gan và bài tiết theo đƣờng thận [43]. dic Tác dụng chống đông thay đổi tùy thuộc từng cá thể và thay đổi ngay trên cùng một cá thể. Chuyển hóa AVK có thể bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố: Me thức ăn có nhiều hay ít vitamin K, có uống rƣợu hay không, tình trạng hấp thu ở ruột, các thuốc: salycylat (nhất là aspirin), noramidopyrine, phenylbutazone of và các dẫn xuất của nó, clofibrate, probenecide, các sulfamid và kháng sinh có phổ rộng, cimetidine, thyroxin, các thuốc chống động kinh dẫn xuất của ol hydantonin, quinine, quinidine, tolbutamid, allopurinol, amiodarone, ho cephalosporin… làm tăng cƣờng tác dụng của AVK. Ngƣợc lại các Sc bacbiturate, meprobamate, ethinyl oetradiol, rifampicine, thuốc lợi tiểu, digitalis các kháng giáp tổng hợp làm giảm tác dụng của AVK. Suy thận làm tăng cƣờng tác dụng của AVK, đặc biệt là sintrom [3,21]. © Các AVK qua đƣợc hàng rào nhau thai và sữa mẹ. Thuốc chống chỉ ht định trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai và trong giai rig đoạn nuôi con bằng sữa mẹ [3]. 1.3.2.3. Chỉ định py  Điều trị bệnh Co 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Điều trị bệnh chủ yếu dành cho các trƣờng hợp huyết khối sắp xảy ra NU hay huyết khối vừa mới hình thành: viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi, tắc các động mạch ngoại biên có đƣờng kính nhỏ, đợt huyết khối mới của bệnh ,V động mạch chi dƣới, huyết khối mạch vành, tắc mạch não mà cơ chế của tai biến mạch rõ ràng [2]. y  Điều trị phòng ngừa ac Dự phòng đột quỵ do huyết khối ở tất cả các bệnh nhân rung nhĩ, trừ rm trƣờng hợp rung nhĩ đơn độc có nguy cơ đột quỵ thấp hoặc chống chỉ định với các AVK. Nếu bệnh nhân chỉ có một trong số các yếu tố nguy cơ C, H, A, D ha thì có thể chọn lựa giữa aspirin 75–325 mg/ngày hoặc thuốc kháng vitamin K dP (INR = 2–3). Còn nếu bệnh nhân có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ (trong số các yếu tố nguy cơ C, H, A, D) hoặc có tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não an thoáng qua (S2) thì nên dùng thuốc kháng vitamin K (INR = 2–3) [5,9]. Điều trị chống đông dài ngày bằng kháng vitamin K phải đƣợc tiến ine hành một cách hệ thống: - Trong những trƣờng hợp van tim nhân tạo (3 tháng đối với van sinh dic học, cả đời đối với van cơ học); nguy cơ huyết khối là 40% trong trƣờng hợp không điều trị chống đông, 5% trong trƣờng hợp mặc dù đã đƣợc chống đông Me một cách hiệu quả [4,9]. - Trong các bệnh van tim nhất là van 2 lá có biến chứng loạn nhịp tim of hay suy tim [9]. - Trong bệnh lý cơ tim nguyên phát có tim to hoặc suy tim ol - Trong rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ mạn tính khi có những yếu tố ho nguy cơ về huyết khối phối hợp (tiền sử tai biến mạch não, bệnh lý mạch Sc vành, suy tim, tiểu đƣờng, tăng huyết áp, bệnh van tim, cƣờng giáp). INR nằm trong khoảng 2-3 [5]. 1.3.2.4. Chống chỉ định © - Cơ địa chảy máu (chảy máu tiêu hóa, suy gan nặng, bệnh máu) ht - Loét đƣờng tiêu hóa tiến triển rig - Tăng huyết áp nặng với các tổn thƣơng quan trọng ở đáy mắt - Viêm màng ngoài tim cấp py - Phình tách thành động mạch chủ Co 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma