Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ ƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ ƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ 2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: - PGS.TS Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. - Ths. Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dƣợc và Phòng Lƣu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại khoa. Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong nhóm nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và đồng hành với tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017 Sinh viên Nguyễn Thị Ơn
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện Clcr Hệ số thanh thải creatinin CHT Creatinin huyết tương DUE Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc DUR Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng hVISA heterogenous vancomycin intermediate S. Aureus - Tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin KS Kháng sinh LDTTĐ Liều duy trì tối đa MRSA Methicillin Resistant S. Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu TB Tiêm bắp TDKMM Tác dụng không mong muốn TM Tĩnh mạch VK Vi khuẩn VTBT Viêm thận bể thận
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………....1 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN....................................................................................2 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………………………………….2 1.1.1.Đại cương………… ...........................................................................................2 1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện.................................2 1.1.3. Sinh bệnh học ....................................................................................................3 1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu .............................................................4 1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..........................................................4 1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................6 1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ...........................7 1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa....................................9 1.1.9. Đề kháng kháng sinh .......................................................................................10 1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………..12 1.2.1. Nhóm betalactam ............................................................................................12 1.2.2. Nhóm aminosid ...............................................................................................14 1.2.3. Nhóm Quinolon ...............................................................................................15 1.2.4. Nhóm sulfamid ................................................................................................15 1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol....................................................................................15 1.2.6. Nhóm macrolid................................................................................................16 1.2.7. Nhóm tetracyclin .............................................................................................16 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................23 2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................23 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................23 2.2.2. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................25 2.2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………………27 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................28 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa.........28 3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ............................................................................28 3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu ..................................30 3.1.3. Các thủ thuật được tiến hành tại khoa .............................................................30 3.1.5. Thời gian điều trị tại khoa ..............................................................................31 3.1.6. Đặc điểm chức năng thận ................................................................................32 3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu .............................. 33 3.2.1. Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa ...........................................33 3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm..................................................................37 3.2.3. Sự đổi kháng sinh ............................................................................................38 3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh ....................................................................................43 3.3. Bàn luận………………………………..……………………………………...54 CHƢƠNG 4 - KẾT LUẬN .....................................................................................59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 6 Bảng 1.1 vi sinh Bảng 1.2 Liều dùng của các kháng sinh dùng trong dự phòng 10 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng 16 Bảng 1.3 sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr 25 Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh 26 Bảng 2.2 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu 31 Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 32 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 33 Bảng 3.5 Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh 34 Bảng 3.6 Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị 36 Bảng 3.7 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên 40 Bảng 3.8 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2 41 Bảng 3.9 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4 42 Bảng 3.10 Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh 45
Bảng 3.11 Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh 47 Bảng 3.12 Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh 49 Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 50 Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu 52 Bảng 3.14 chỉnh liều Bảng 3.15 Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh 54
DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29 Hình 3.2 Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân 30 Hình 3.3 Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu 32 Hình 3.4 Đặc điểm về đường dùng kháng sinh 39 Hình 3.5 Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân 39 Hình 3.6 Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh 40 Hình 3.7 Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng 43 kháng sinh Hình 3.8 Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc 44
ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19]...Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24]. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7]. Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc biệt với nhóm thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu: 1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. 1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1.1.1. Đại cƣơng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh. Người ta ước tính rằng 0,7% trường hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu [14,25]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS theo quy định được phân phối cho NKTN [15]. NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm 12,9% và 2/3 là liên quan ống thông [23]. NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao. [7,17] 1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh viện Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella spp..,Proteus mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và enterococci [12,21,28]. Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. [7,12,21,28] Các tác nhân khác Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân Mycobacteria, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., 2
Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em [12,21,28]. 1.1.3. Sinh bệnh học Con đường nhiễm bệnh Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay theo đường máu [21,21]. Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [3]. Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp [12,21,28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis, Salmonella spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu [12,21,28]. NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28]. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng, 3
hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo [12,21,28]. Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số type huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệu đạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28]. Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh. Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella spp., và S. saprophyticus. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn. Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi khuẩn chống được thực bào [12,21,28]. 1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành  NKĐTN trên: viêm thận bể thận.  NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7]. - Cũng có thể chia ra thành:  NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.  NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học [7]. 1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu Dấu hiệu lâm sàng Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như: 4
- NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới. [7] - NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi. [7] Xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu. [8] - Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh. [8] - Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông. - Các xét nghiệm sàng lọc  Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là = 105 cfu/ml.  Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN. [7]  Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. [7] - Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy. [7] 5
1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1 Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi sinh [12,21,28] Tiêu chuẩn Phân loại Lâm sàng Vi sinh NKĐTN cấp đơn thuần ở Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, ≥ 10 bạch cầu/m nữ đau trên xương mu . Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện. ≥ CFU /ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS Không sốt hay đau hông Viêm thận bể thận cấp Sốt, ớn lạnh ng đơn thuần Ðau hông khi khám ≥ 10 bạch cầu/ml Loại trừ các chẩn đoán ≥ cfu/ml tác nhân vi khác. khuẩn trong CCMS Không có tiền sử hay bất thường về tiết niệu. NKÐTN phức tạp Có các triệu chứng liệt kê ≥ 10 bạch cầu/m trên ≥ cfu/ml vi khuẩn Có một hay nhiều yếu tố trong CCMS ở nữ kèm với NKÐTN phức ≥ cfu/ml vi khuẩn tạp trong CCMS ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở 6
nữ . NKÐTN không triệu Không có triệu chứng tiết ≥ 10 bạch cầu/mm chứng niệu ≥ cfu/ml vi khuẩn trong CCMS khảo sát cách nhau > 24 giờ 1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh. Theo truyền thống, số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml. Với những trường hợp lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng sinh [7]. Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận và tuyến tiền liệt [7]. Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau: - Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng lây bệnh nhất. - NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp. - Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu  Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết 7
đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị KS đường tĩnh mạch.  Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS khởi đầu bằng đường tĩnh mạch.  Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.  Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon có thể được dùng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống.  VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của KS.  Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillin.  Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.  Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị.  Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước đó.  NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo.  Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác. 8
 Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.  Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol. Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi.  Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc viêm thận bể thận sau khi có thai. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác.  Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu quả hơn KS kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh.  KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, và erythromycin). Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin, nitrofurantoin, và methenamin mandelat. [7] 1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa - Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp). Thường dùng 1 liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp. - Các loại can thiệp:  Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng.  Thủ thuật can thiệp đường niệu trên  Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7]. 9
Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu Cephalosporin Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h thế hệ 2 Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h Cephalosporin Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h thế hệ 3 (không Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h có thuốc uống Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất trong danh sách) Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h Loại khác Amoxicillin/clavulanat: 875 mg PO mỗi 12h Ampicillin: 1 - 2 g IV mỗi 6h Ampicillin/sulbactam: 1,5 - 3 g IV mỗi 6h Aztreonam: 1 - 2 g IV mỗi 8h Clindamycin: 600 mg IV mỗi 8h Erythromycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO Metronidazole: 1 g IV mỗi 12h (chuẩn bị ruột) 1 - 2 g PO Neomycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV mỗi 6h Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV mỗi 6h Trimethoprim- sulfamethoxazole: chia đôi viên PO mỗi 12h Vancomycin: 1 g IV mỗi 12h 1.1.9. Đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh - Đề kháng giả:  Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. - Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được 10
 Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định. Hoặc vi khuẩn không có vách.  Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh [5]. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn - Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng KS là hết sức cần thiết. - Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng. - Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ. - Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:  Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase phổ rộng.  Kháng mở rộng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử.  Toàn kháng: là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các nhóm được thử [5]. - Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng 11