Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược sĩ: Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm tổng hợp và đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu. Phân tích đặc điểm và kết quả các nghiên cứu này. Đề xuất, kiến nghị cho các nhà hoạch định chính sách và cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trong việc xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược sĩ: Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM HOÀNG HẢI PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ– HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC Hà Nội – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM HOÀNG HẢI PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ– HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC Khoá: QH.2015Y Người hướng dẫn: Th.S.Vũ Nữ Anh Th.S.Bùi Thị Xuân Hà Nội – 2020
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cô giáo ThS.Vũ Nữ Anh cán bộ Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế và cô giáo ThS.Bùi Thị Xuân giảng viên bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cùng tôi tháo gỡ những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội là những người thầy đã chia sẻ và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành tốt công việc của mình. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm trên giảng đường đại học, trang bị cho tôi những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khoá luận. Cuối cùng, tôi xin được tri ân bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc và phấn đấu vươn lên. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Phạm Hoàng Hải
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ........................................................................................... DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ .................................................. ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN ................................................................ 3 1.1. Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược ....................................................................................................................... 3 1.1.1. Tổng quan hệ thống .............................................................. 3 1.1.2. Đánh giá Kinh tế dược .......................................................... 8 1.2. Ứng dụng Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam .................... 15 1.2.1. Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính sách tại Việt Nam .................................................................................... 15 1.2.2. Vai trò của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam .............. 16 1.2.3. Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá Kinh tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ................. 17 1.3. Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu ................. 18 1.3.1. Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu. 18 1.3.2. Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu .......................... 19 1.3.3. Sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu.................................................................................. 19 1.3.4. Dịch tễ suy tim ở thế giới và Việt Nam .............................. 21 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .. 23 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................... 23 2.2.1. Thiết lập câu hỏi nghiên cứu .............................................. 23
2.2.2. Tìm kiếm các nghiên cứu ................................................... 23 2.2.3. Lựa chọn nghiên cứu .......................................................... 24 2.2.4. Trích xuất dữ liệu ................................................................ 24 2.2.5. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu .................................. 26 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ ..................................................................... 27 3.1. Tìm kiếm nghiên cứu ................................................................. 27 3.2. Đánh giá chất lượng nghiên cứu ................................................ 29 3.2.1. Phân loại kết quả dựa trên 4 thang điểm tốt, khá, trung bình và dưới trung bình ................................................................................... 29 3.2.2. Đánh giá các nghiên cứu theo từng tiêu chítrong bộ 24 tiêu chí............................................................................................................ 30 3.2.3. Đánh giá cụ thể từng nghiên cứu theo từng tiêu chíbảng kiểm CHEERS.................................................................................................. 32 3.3. Phân tích nội dung nghiên cứu .................................................. 35 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN .................................................................. 45 4.1. Kết quả đề tài ............................................................................. 45 4.2. Ưu điểm của đề tài ..................................................................... 50 4.3. Hạn chế của đề tài ...................................................................... 51 KẾT LUẬN ........................................................................................... 52 KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................ TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT ...................................................................... TÀI LIỆU TIẾNG ANH .......................................................................
DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ STT Tên bảng Trang 1 Bảng 1.1. Nội dung 24 tiêu chíbảng kiểm CHEERS 5 2 Bảng 2.1. Từ khoá cho phương pháp PICO 23 Bảng 3.1. Đánh giá chất lượng nghiên cứu theo 24 tiêu 3 30 chíbảng kiểm CHEERS Bảng 3.2. Kết quả so sánh các nghiên cứu cụ thể với 4 32 từng tiêu chícủa Bảng kiểm CHEERS Bảng 3.3. Tần số điểm đánh giá chất lượng của 15 5 34 nghiên cứu Bảng 3.4. Tổng hợp đặc điểm & nội dung 15 nghiên cứu phân tích chi phí– hiệu quả so sánh 6 36 sacubitril/valsartan với các phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu. STT Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1. Mô hình Markov cho phân tích chi phí– 1 13 hiệu quả Sơ đồ 3.1. Sơ đồ PRISMA cho quá trình tìm kiếm 2 28 nghiên cứu
ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nhiều quốc gia trên thế giới, đánh giá công nghệ y tế nói chung và đánh giá kinh tế dược nói riêng là công cụ quan trọng đối với quá trình thiết lập ưu tiên và hoạch định chính sách y tế, đặc biệt trong việc xây dựng các gói dịch vụ y tế trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Ở Việt nam, trong bối cảnh các nguồn lực dành cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm, quỹ bảo hiểm y tế ngày càng phải bao phủ nhiều các dịch vụ y tế (đặc biệt là các thuốc điều trị), vấn đề này càng được quan tâm và phát triển. Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 (Ban hành kèm theo Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013) đã nêu rõ nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế trong giai đoạn tới: “Xây dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phíthấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế”. Ngày 22/06/2017 và 31/8/2019, Bộ Y tế đã ban hành lần lượt các Quyết định 2710/QĐ-BYT và 5315/QĐ-BYT, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của bằng chứng từ Đánh giá Kinh tế dược và Đánh giá chi phí– hiệu quả trong việc xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Suy tim được coi là căn bệnh của thế kỷ 21[39]. Năm 2014, ở Mỹ có 5.1 triệu người mắc, gánh nặng chi phíy tế chạm mức 30 tỷ USD[37]. Năm 2017, ước tính 26 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim[30] và con số này đang tiếp tục tăng. Căn bệnh này làm hơn 75% số bệnh nhân không sống được quá 5 năm[45]. Dân số đang già hoá góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim[41]. Việt Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 và phải đối mặt với nhiều thách thức lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe cũng như vấn đề an sinh xã hội. Đột phá gần đây trong điều trị suy tim là dạng thuốc kết hợp sacubitril/valsartan. Kết quả từ nghiên cứu lâm sàng PARADIGM-HF chỉ ra sacubitril/valsartan có hiệu quả vượt trội so với các thuốc chẹn thụ thể angiotensin, làm giảm 20% tỷ lệ nhập viện và 16% tỷ lệ tử vong[22]. Kết quả này giúp sacubitril/valsartan được cấp phép ở Mỹ và châu Âu vào năm 2015 và được khuyến cáo cho các can thiệp điều trị suy tim giảm phân suất tống máu 1
trên toàn thế giới[10]. Cho đến nay, thuốc đã được cấp phép lưu hành ở 57 quốc gia[24]. Hiện nay, trên thế giới có nhiều phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan nhưng chưa một bài tổng quan hệ thống nào được công bố. Việc tổng hợp hệ thống và đánh giá chất lượng những nghiên cứu này là cần thiết để cung cấp bằng chứng về chi phí- hiệu quả tại các quốc gia là thông tin quan trọng trong quá trình xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí - hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được tiến hành với mục tiêu: 1) Tổng hợp và đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu. 2) Phân tích đặc điểm và kết quả các nghiên cứu này. 3) Đề xuất, kiến nghị cho các nhà hoạch định chính sách và cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trong việc xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. 2
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1.1. Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược 1.1.1. Tổng quan hệ thống 1.1.1.1. Khái niệm Tổng quan hệ thống Tổng quan hệ thống (systematic reviews) là thực hiện quá trình tìm kiếm, tập hợp, đánh giá, phân tích và đối chiếu tất cả bằng chứng thực tế thích hợp với các tiêu chuẩn đã được định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể. Tổng quan hệ thống sử dụng các phương pháp đầy đủ, phùhợp, hạn chế sai sót đến mức tối thiểu và có hệ thống chi tiết để tập hợp và phân tích được đầy đủ nhất những bằng chứng đáng tin cậy cho các quyết định[44]. Tổng quan hệ thống là công cụ cung cấp mức bằng chứng mạnh nhất khi sử dụng y học thực chứng (evidence-based medicine EBM) để hoạch định chính sách cho cả xã hội[11]. Y học thực chứng là việc thực hành y khoa trên nguyên tắc dựa vào các bằng chứng y học mạnh nhất một cách công tâm, rõ ràng và sáng suốt nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh[28]. Để làm được điều này, các nhà lâm sàng và hoạch định chính sách cần tập hợp được những bằng chứng y khoa đầy đủ và cập nhật nhất. Pubmed và the Cochrane Library là hai cơ sở dữ liệu lớn luôn được cập nhật trên thế giới trong lĩnh vực nghiên cứu y khoa. PubMed tổng hợp hơn 30 triệu tài liệu nghiên cứu y học và sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học cuộc sống, sách trực tuyến trên toàn thế giới. The Cochrane Library là cơ sở dữ liệu tổng hợp các nghiên cứu dược và y tế với mức bằng chứng y học thực chứng ở tiêu chuẩn cao, được xây dựng bởi tổ chức Cochrane, được công nhận trên toàn cầu. Việc tìm kiếm đầy đủ trên hai cơ sở này và tổng hợp thành Tổng quan hệ thống sẽ tạo nên sự khoa học và minh bạch trong bằng chứng. Tổng quan hệ thống là cơ sở nền tảng thực hiện Phân tích gộp (meta- analysis). Phân tích gộp là phân tích thống kê định lượng tổng hợp kết quả từ nhiều nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống để đưa ra một kết quả tổng hợp[15]. Tổng quan hệ thống có thể không thực hiện phân tích gộp nhưng phân tích gộp là một phần chỉ có thể được tiến hành trong tổng quan hệ thống. Phân tích gộp không được khuyến cáo cho những tổng quan hệ thống có các nghiên cứu thiết 3
kế với phương pháp khác nhau hoặc các dữ liệu đầu vào của các nghiên cứu có sự bất định lớn hoặc nhiều sai số[16]. 1.1.1.2. Quy trình thực hiện tổng quan hệ thống Tổng quan hệ thống có quy trình tiến hành theo các bước như sau[17]: Xác định câu hỏi nghiên cứu và phát triển tiêu chí lựa chọn các nghiên cứu y văn đưa vào tổng quan hệ thống. Tìm kiếm nghiên cứu: Tìm kiếm có hệ thống với câu lệnh và quy trình nghiêm ngặt nhằm xác định được tất cả các nghiên cứu có liên quan tới câu hỏi nghiên cứu mà không bỏ sót nghiên cứu nào. Đánh giá chất lượng nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống: Đánh giá các nghiên cứu theo các tiêu chí nhận vào và loại trừ từ thiết kế, thu thập dữ liệu đến tính toán kết quả một cách khách quan và đầy đủ. Tổng hợp kết quả và bằng chứng từ các nghiên cứu. Biện giải kết quả và đi đến kết luận. 1.1.1.3. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống bằng bảng kiểm CHEERS Trong Tổng quan hệ thống, việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn cho các nghiên cứu kinh tế y tế (The Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards), còn gọi tắt là bảng kiểm CHEERS. Bảng kiểm CHEERS cập nhật và tập hợp đầy đủ những guideline từ các nghiên cứu kinh tế y tế thành một bảng kiểm tối ưu tiêu chuẩn cho việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu kinh tế y tế trong Tổng quan hệ thống. Mục đích chính của bảng kiểm CHEERS nhằm giúp các nghiên cứu kinh tế y tế được tối ưu, minh bạch và nhất quán hơn, từ đó nhà hoạch định chính sách đưa ra được quyết định đúng đắn[38]. Bảng kiểm CHEERS bao gồm 24 tiêu chí đánh giá được chia vào 6 mục chính: 1) tiêu đề và tóm tắt, 2) tổng quan, 3) phương pháp, 4) kết quả, 5) bàn luận, và 6) còn lại. Nội dung và cách đánh giá chi tiết 24 tiêu chí này được trình bày trong bảng 1.1. 4
Bảng 1.1. Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS STT Tiêu đề & tóm tắt Yêu cầu Trình bày rõ nghiên cứu là nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế hoặc sử dụng những thuật ngữ chuyên môn 1 Tiêu đề hơn như “phân tích chi phí - hiệu quả” và mô tả toàn bộ các phương án can thiệp/lựa chọn được đưa ra so sánh. Cung cấp tóm tắt có cấu trúc bao gồm mục tiêu nghiên cứu, quan điểm nghiên cứu, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu (bao gồm thiết kế 2 Tóm tắt nghiên cứu, tham số đầu vào), kết quả nghiên cứu (bao gồm kết quả nghiên cứu xác định và phân tích độ nhạy, tính không chắc chắn) và các kết luận. Đặt vấn đề Đưa ra những nhận định về bối cảnh của nghiên cứu Bối cảnh & mục Trình bày câu hỏi nghiên cứu và giải thích mối liên 3 tiêu quan của câu hỏi nghiên cứu với chính sách y tế và thực hành Phương pháp Mô tả đặc điểm của quần thể đích hoặc nhóm đối 4 Đối tượng tượng đích được đưa vào phân tích bao gồm cả lý do vì sao họ được lựa chọn Bối cảnh và địa Trình bày rõ các khía cạnh liên quan của hệ thống 5 điểm mà cần đưa ra quyết định hay lựa chọn Quan điểm nghiên Nêu quan điểm nghiên cứu và liên hệ tới tới dữ liệu 6 cứu chi phí được thu thập Mô tả các phương án can thiệp hoặc lựa chọn được 7 Can thiệp so sánh đưa vào so sánh và nêu rõ lý do vì sao nó được lựa chọn 8 Khung thời gian Nêu rõ khung thời gian và lý do lựa chọn 9 Tỉ lệ chiết khấu Nêu tỷ lệ chiết khấu và trình bày vì sao lại hợp lý 5
Sự lựa chọn hiệu Miêu tả thông số đầu ra và cho biết tại sao nó phù 10 quả đầu ra hợp với các phép phân tích được sử dụng Mô tả đầy đủ phương pháp được tiến hành để xác định và lựa chọn các nghiên cứu đưa vào tổng quan 11 Đo lường hiệu quả và phương pháp tổng hợp các bằng chứng về hiệu quả lâm sàng Đo lường và lượng Nếu có thể, mô tả quần thể nghiên cứu và phương giá hiệu quả dựa 12 pháp đánh giá mức độ ưa chuộng cho hiệu quả can trên mức độ ưa thiệp chuộng Các tiếp cận và nguồn dữ liệu để ước lượng nguồn Nguồn dữ liệu & lực cần thiết cho từng trạng thái sức khoẻ sử dụng 13 ước tính chi phí cho mô hình. Mô tả các phương pháp hiệu chỉnh và ước tính từng khoản chi phí. Trình bày rõ thời điểm ước lượng nguồn lực sử dụng cho can thiệp/lựa chọn y tế bao gồm cả số lượng và chi phí đơn vị. Mô tả phương pháp điều Đơn vị tiền tệ & tỷ chỉnh chi phí đơn vị về năm mà chi phínghiên cứu, 14 giá nếu cần thiết. Mô tả phương pháp chuyển đổi chi phí sang đơn vị tiền tệ chung và tỷ giá ngoại tệ Mô tả và nêu lý do lựa chọn mô hình. Cung cấp sơ 15 Lựa chọn mô hình đồ cấu trúc mô hình. Các phép giả định Mô tả chi tiết cấu trúc và các phép giả định sử 16 trong mô hình dụng cho mô hình. Mô tả toàn bộ các phương pháp được sử dụng để phân tích trong mô hình. Các phương pháp có thể bao gồm phương pháp để xử lý các vấn đề về số liệu không phân phối chuẩn, bị sai lệch, bị thiếu (missing), không đầy đủ (censor), phương pháp 17 Các phép phân tích ngoại suy kết quả, tổng hợp kết quả hay chuẩn hóa hay hiệu chỉnh (ví dụ như điều chỉnh nửa vòng – half cycle correction) mô hình, cũng như phương pháp để giải quyết vấn đề không đồng nhất của quần thể và tính không chắc chắn. 6
Kết quả Báo cáo các giá trị, khoảng giá trị, tài liệu tham khảo và phân bố xác suất của tất cả các tham số đầu Các tham số của vào. 18 nghiên cứu Trình bày đầy đủ lý do hay nguồn gốc của các phân bổ xác suất được lựa chọn để phân tích độ nhạy. Đối với từng can thiệp hay lựa chọn, trình bày giá trị trung bình cho các nhóm biến số chính như chi phí, hiệu quả cũng như chênh lệch về giá trị trung Kết quả chi phí – bình của chi phí và hiệu quả giữa các phương án cán 19 hiệu quả thiệp/lựa chọn. Nếu phù hợp, trình bày tỷ số chi phí hiệu quả tăng thêm (ICER) Mô tả ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của tính bất Sự bất định của 20 định của tất cả các tham số đầu vào và tính bất định phép đo lường của cấu trúc mô hình và các giả định Mô tả sự chênh lệch, khác biệt về chi phí, hiệu quả và tính chi phí– hiệu quả do sự thay đổi, khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về các đặc 21 điểm và sự thay đổi có thể quan sát được ở kết luận cuối cùng mà không thể giảm Sự không nhất quán của tham số đi cho dùcó thêm thông tin Bàn luận Ưu điểm, hạn chế, ứng dụng, khả năng khái quát 22 Bàn luận hoá của kết quả nghiên cứu, tính phù hợp với kết quả các nghiên cứu tương tự. Khác Mô tả nghiên cứu được tài trợ như thế nào, vai trò của nhà/cơ quan tài trợ trong khâu xác định vấn đề, 23 Tài trợ & tác động thiết kế, tiến hành và báo cáo kết quả phân tích. Mô tả toàn bộ những nguồn hỗ trợ không phải bằng tiền khác (nếu có) 7
Mô tả toàn bộ những xung đột lợi ích tiềm tàng có thể xảy ra tuân thủ quy định đăng tải của các tạp chí. Bất đồng quan 24 Trong trường hợp không có các quy định cụ thể, các điểm tác giả tham khảo các quy định của hội đồng quốc tế về đăng tải tạp chí y học Đề tài tiếp cận đúng hướng dẫn chuẩn trong quy trình thực hiện Tổng quan hệ thống là sử dụng bảng kiểm CHEERS để đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí– hiệu quả. 1.1.2. Đánh giá Kinh tế dược 1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại Đánh giá Kinh tế dược Đánh giá kinh tế dược là phương pháp đánh giá khía cạnh y học, dịch tễ học, xã hội học và kinh tế học của các thuốc bằng cách so sánh chi phí đầu vào và hiệu quả đầu ra[43]. Đánh giá kinh tế dược được chia làm 4 loại chính[43]: Phân tích chi phí– tối thiểu (cost – minimization analysis CMA) so sánh chi phí sử dụng của các can thiệp điều trị đã có bằng chứng chứng minh sự tương đương về hiệu quả, can thiệp nào có chi phírẻ hơn sẽ được khuyến nghị sử dụng[7]. Phân tích chi phí– lợi ích (cost – benefit analysis CBA) so sánh các can thiệp dựa trên hiệu số (sự khác nhau) về chi phí đầu vào và lợi ích đầu ra. Trong đó, chi phí và lợi ích đều được tích bằng đơn vị tiền[7]. Phân tích chi phí – hiệu quả (cost – effectiveness analysis) là phân tích so sánh các can thiệp điều trị dựa trên sự khác nhau về chi phívà hiệu quả đầu ra. Hiệu quả đầu ra được đo bằng đơn vị tự nhiên như số năm sống thêm, số hoạt động thực hiện được hàng ngày,…[43] Phân tích chi phí – thoả dụng (cost – utility analysis) là một dạng đặc biệt của phân tích chi phí – hiệu quả trong đó, hiệu quả đầu ra được đo bằng bằng chỉ số thoả dụng (thoả mãn) của bệnh nhân, thường là số năm sống thêm hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (quality – adjusted life – year 8
QALY)[43]. Bởi vậy, từ đây trở đi, đề tài này xin được gọi phân tích chi phí– thoả dụng là phân tích chi phí– hiệu quả với hiệu quả đầu ra là QALY. Thoả dụng là thuật ngữ thường được sử dụng trong phân tích kinh tế học để chỉ sự hài lòng hay thoả mãn của người tiêu dùng[7]. Trong kinh tế y tế, sự thoả dụng (utility) chỉ sự hài lòng (hay chất lượng cuộc sống) của người bệnh. Trong phân tích chi phí– thoả dụng, utility cần phản ánh chính xác nhất có thể trọng số chất lượng cuộc sống của quần thể được nghiên cứu. Nếu nghiên cứu sử dụng utility từ các quần thể khác cần được biện giải thuyết phục lý do và phân tích tính bất định. Khi không thể thực hiện được các phép đo từ bệnh nhân, dữ liệu nên được đo lường trên người chăm sóc hơn là các chuyên gia y tế[7]. Trên thế giới, chỉ số thoả dụng được dùng phổ biến nhất là QALY. Tại Việt Nam, QALY cũng được khuyến cáo sử dụng cho phân tích chi phí– hiệu quả. Trong đó, bộ công cụ được Bộ Y tế khuyến nghị sử dụng để tính QALY tại nước ta là EQ-5D-5L[5]. Phân tích chi phí– thoả dụng có ưu điểm hơn những loại khác bởi không những tính toán hiệu quả bằng số năm sống thêm, nó còn đánh giá được cả chất lượng cuộc sống của người bệnh[43]. Với những bệnh có tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân như suy tim giảm phân suất tống máu, việc áp dụng phân tích chi phí– thoả dụng là phùhợp hơn cả[43]. Bởi vậy, đề tài này chỉ tìm kiếm và đưa vào phân tích tổng quan hệ thống những nghiên cứu phân tích chi phí– thoả dụng có sử dụng hiệu quả đầu ra QALY. Vìphân tích chi phí – thoả dụng là một dạng đặc biệt của phân tích chi phí– hiệu quả, hơn nữa tên gọi phân tích chi phí– hiệu quả cũng là tên gọi phổ biến trong các nghiên cứu trên thế giới, từ đây tôi xin gọi các phân tích chi phí – thoả dụng là phân tích chi phí– hiệu quả. 1.1.2.2. Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả (incremental cost effectiveness ratio ICER) được tính theo công thức[7]: 9
C2 − C1 ∆C ICER = = E2 − E1 ∆E Trong đó, C1 và C2 là chi phí của can thiệp 1 và 2, E1 và E2 là hiệu quả của can thiệp 1 và 2. Nếu can thiệp 2 có chi phí cao hơn can thiệp 1 nhưng có hiệu quả kém hơn, ta nói can thiệp 1 trội hơn can thiệp 2 và ngược lại. Nếu can thiệp 2 có chi phívà hiệu quả đều cao hơn can thiệp 1, giá trị ICER là chi phí mà bệnh nhân sử dụng can thiệp 2 phải bỏ ra thêm để đạt được 1 đơn vị hiệu quả so với can thiệp 1. 1.1.2.3. Tính toán chi phítrong phân tích chi phí– hiệu quả Chi phítrong phân tích chi phí– hiệu quả được chia làm ba loại[43]: Chi phíy tế trực tiếp, chi phíkhông phải y tế trực tiếp, chi phígián tiếp. Chi phí y tế trực tiếp (direct medical costs) bao gồm mọi chi phí y tế được chi trả trực tiếp cho việc cung cấp và sử dụng can thiệp điều trị cho người bệnh. Ví dụ: tiền huốc và phương tiện đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân, phí thăm khám của bác sĩ và y tá, phí xét nghiệm, phínằm viện, phíxe cấp cứu và liên quan, phí điều trị tại nhà,… Chi phí không y tế trực tiếp (direct nonmedical costs) là những chi chí do chính bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh chi trả trực tiếp nhưng không thuộc chi phíy tế. Vídụ: Chi phídi chuyển tới bệnh viên, phíchăm sóc người bệnh (phục vụ người bệnh không thể tự ăn uống, tắm rửa, đi lại,…), chi phí ở khách sạn nhà nghỉ cho người thân của bệnh nhân với người bệnh điều trị xa nhà, chi phí cho người trông trẻ là con cái của người bệnh,… Chi phígián tiếp (indirect costs) là những chi phíliên quan tới việc mất sức lao động do tình trạng bệnh hoặc do tử vong. Chi phí này thường được tính bằng tiền lương trung bình tại quốc gia đó đối với bệnh nhân ở độ tuổi lao động nhưng không thể đi làm do đang nằm viện hoặc tử vong trước tuổi nghỉ hưu. Quan điểm nghiên cứu ảnh hưởng tới việc những loại chi phínào sẽ được tính[43]. Hai loại quan điểm được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá kinh tế y tế bao gồm: 10
 Quan điểm của tổ chức chi trả dịch vụ y tế thường chỉ tính chi phí y tế trực tiếp.  Quan điểm xã hội bao gồm mọi loại chi phítrực tiếp và gián tiếp. Mục tiêu của đánh giá kinh tế y tế là tận dụng hiệu quả nhất mọi nguồn lực xã hội nên quan điểm xã hội được giới nghiên cứu công nhận là thích hợp nhất[34]. Tuy nhiên, Việt Nam khuyến cáo và sử dụng quan điểm người chi trả bởi:  Xây dựng tính toán gói chi phídễ dàng và rõ ràng hơn.  Đối với những gói quyền lợi như Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía người nắm giữ quỹ là quan trọng. 1.1.2.4. Tính toán hiệu quả đầu ra QALY trong phân tích chi phí– hiệu quả Việc tính toán hiệu quả là tổng hợp tất cả tác động của liệu pháp điều trị đến cuộc sống bệnh nhân, bao gồm cả tác động tiêu cực và tích cực[43]. QALY (quality – adjusted life year) là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống. Có nhiều hiệu quả đầu ra khác nhau như số lần nhập viện, số ngày không xuất hiện cơn đau, số ngày không bị dị ứng, số đột quỵ,… cần được quy đổi về cùng một đơn vị tính để có thể so sánh với nhau[43]. QALY được tính bằng công thức: QALY = số năm sống thêm x chỉ số thoả dụng Trong đó, chỉ số thoả dụng được điều chỉnh cụ thể cho từng năm sống thêm được, có giá trị trong khoảng từ 0 đến 1 hoặc có thể nhận giá trị âm. Giá trị 1 thể hiện cho tình trạng sức khoẻ hoàn hảo. Giá trị 0 là tử vong hoặc tình trạng sức khoẻ tồi tệ như tử vong. Ngoài ra, chỉ số thoả dụng có thể có giá trị âm trong trường hợp tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong. Việc ước lượng giá trị chỉ số thoả dụng hiện nay sử dụng bộ câu hỏi EQ- 5D (the EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire score) để ước tính chỉ số thoả dụng[13]. Phương pháp này không chỉ được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu Đánh giá Kinh tế dược, mà còn được áp dụng trong các điều tra sức khoẻ dân số, thử nghiệm lâm sàng hoặc trong các cơ sở khám chữa 11
bệnh để theo dõi tình trạng sức khoẻ người bệnh. Bộ câu hỏi này có đặc điểm: bệnh nhân có thể tự hoàn thiện dễ dàng, áp dụng được cho mọi đối tượng bệnh nhân, cho ra một giá trị đầu ra cụ thể và ước tính được cả tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong[13]. 1.1.2.5. Mô hình Markov trong phân tích chi phí– hiệu quả Mô hình Markov giúp mô hình hoá diễn biến xảy ra theo chu kỳ[43]. Nó mô tả sự dịch chuyển của một bệnh nhân giữa các trạng thái sức khoẻ (mỗi trạng thái sức khoẻ tương ứng với chi phívà hiệu quả đầu ra QALY xác định) trong mô hình (mỗi sự dịch chuyển có xác suất dịch chuyển xác định) trong một khung thời gian (time horizon) và chu kỳ dịch chuyển (cycle length). Xác suất dịch chuyển là xác suất chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác, đặc trưng cho mỗi trạng thái và chiều dịch chuyển. Chu kỳ là thời gian bệnh nhân chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác[43]. Tại mỗi chu kỳ, số bệnh nhân được nhân với giá trị QALY của trạng thái mà họ đang đứng. Tại chu kỳ tiếp theo, xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái phân bố lại số lượng bệnh nhân tại mỗi trạng thái, tổng giá trị QALY cho chu kỳ này được ghi chép lại. Các chu kỳ cứ thế tiếp diễn cho tới hết khung thời gian. Tổng số QALY mà can thiệp đem lại cho một bệnh nhân trong khung thời gian chạy mô hình là tổng QALY của tất cả các chu kỳ đem chia tổng số bệnh nhân tham gia chạy mô hình. Tại khung thời gian đời người (lifetime), mô hình dừng lại khi tất cả bệnh nhân đều ở trạng thái tử vong. Ví dụ về một mô hình Markov dùng trong phân tích chi phí – hiệu quả với ba trạng thái khoẻ mạnh, mắc bệnh và tử vong. Mỗi mũi tên thể hiện chiều dịch chuyển trạng thái và ứng với một xác suất dịch chuyển xác định. Mỗi trạng thái sức khoẻ ứng với giá trị QALY xác định. 12
Sơ đồ 1.1. Mô hình Markov cho phân tích chi phí – hiệu quả Mô hình Markov có ưu điểm dễ tính toán vìdữ liệu đầu vào đều được thu thập từ các nghiên cứu lâm sàng. Ưu điểm thứ hai của mô hình là mô phỏng được khoảng thời gian đời người qua phép ngoại suy từ những nghiên cứu lâm sàng thường chỉ được thực hiện trong 2 - 3 năm. Tuy vậy, việc ngoại suy dựa trên nhiều giả định không chắc chắn nên gây ra sai số cho kết quả[43]. Phép phân tích độ nhạy được sử dụng để đánh giá tác động của các giả định này lên kết quả nghiên cứu[7]. 1.1.2.6. Ngưỡng sẵn sàng chi trả Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER còn được hiểu là chi phí mà người sử dụng can thiệp hiệu quả hơn phải bỏ ra thêm để đạt được 1 QALY so với can thiệp còn lại (hay chúng ta có thể “mua” 1 QALY với “mức giá” là ICER). Nếu “mức giá” này được chấp nhận sẵn sàng chi trả, chúng ta nói can thiệp mới đạt chi phí – hiệu quả so với can thiệp gốc và ngược lại. Các cơ quan y tế ở vương quốc Anh sử dụng ngưỡng chi trả 20,000 – 30,000 Bảng Anh, Canada dùng ngưỡng 50,000 Đô la Canada, Úc dùng ngưỡng 50,000 Đô la Úc[23] và ở Thuỵ Sỹ là 50,000 Franc Thuỵ Sỹ[6]. Trước kia, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation WHO) khuyến nghị ngưỡng sẵn sàng chi trả cho những quốc gia có thu nhập trung bình và thấp như sau[23]: 13
 ICER < GDP bình quân đầu người (50 triệu Việt Nam đồng): Rất đạt chi phí-hiệu quả  1 GDP < ICER < 3 GDP bình quân đầu người (150 triệu Việt Nam đồng): Đạt chi phí– hiệu quả  ICER > 3 GDP bình quân đầu người: Không đạt chi phí– hiệu quả Hiện nay Việt Nam chưa công bố ngưỡng sẵn sàng chi trả. Bộ Y tế đang trong quá trình triển khai xây dựng nghiên cứu ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Việt Nam. Trong gia đoạn 2017-2018, Việt Nam áp dụng ngưỡng sẵn sàng chi trả theo khuyến nghị của WHO, cụ thể:  ICER < 50 triệu VNĐ: Rất đạt chi phí– hiệu quả.  50 triệu VNĐ < ICER < 150 triệu VNĐ: Đạt chi phí– hiệu quả.  ICER > 150 triệu VNĐ: Không đạt chi phí– hiệu quả.. 1.1.2.7. Can thiệp so sánh Nền tảng của kinh tế y tế là sự so sánh và quyết định giữa các lựa chọn. Khi một nghiên cứu chỉ ra “thuốc x đạt chi phí– hiệu quả”, chúng ta phải quan tâm “đạt chi phí– hiệu quả khi so sánh với gì?”. Việc không làm gìcả (không can thiệp) cũng được coi là một can thiệp cho mục đích so sánh. Vẫn còn nhiều tranh luận về tiêu chílựa chọn can thiệp so sánh lý tưởng. Nó có thể là thuốc với liều dùng được sử dụng rộng rãi nhất cho tình trạng bệnh hay hội chứng đó, hoặc có thể là một can thiệp so sánh “tiêu chuẩn vàng” dựa trên kết quả từ những nghiên cứu lâm sàng. Việc chọn can thiệp so sánh không hợp lý gây nên sai số cho kết quả của đánh giá kinh tế y tế[43]. 1.1.2.8. Phân tích độ nhạy Người thực hiện kinh tế y tế đòi hỏi phải tìm được nguồn dữ liệu thích hợp để sử dụng trong đánh giá kinh tế y tế. Việc còn tồn tại nhiều thiên kiến và dữ liệu không đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng khiến người thực hiện bị buộc phải đặt ra các giả định hợp lý. Các giả định này cần được báo cáo rõ ràng, minh bạch và giải thích hợp lý trong mỗi đánh giá kinh tế y tế. Những phép phân tích độ nhạy cần được thực hiện để đánh giá tác động của những giả định đó đến kết quả nghiên cứu. Ngoài ra, phân tích độ nhạy còn được thực hiện để 14