Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, mô tả đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH 2015.Y Người hướng dẫn: TS. PHẠM VĂN ĐẾM HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, bạn bè và gia đình. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban giám hiệu Trường Đại học Y dược, Phòng đào tạo và Phòng Công tác sinh viên Trường Đại học Y dược đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập tại trường. Thầy TS. Phạm Văn Đếm - Giảng viên bộ môn Nhi, thầy đã hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tận tình và cho em những góp ý quý báu để hoàn thành khoá luận Thầy TS. Nguyễn Thành Nam - Trưởng khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện nghiên cứu tại Khoa Nhi. Cảm ơn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã hợp tác, phối hợp và đóng góp phần không nhỏ cho việc thực nghiên cứu này được thuận lợi và thành công. Cảm ơn bố mẹ, gia đình đã động viên, tạo điều kiện cho con được theo học trong suốt sau năm qua, cảm ơn bạn bè đã chia sẻ và khích lệ tôi trong thời gian học tập và làm khoá luận. Tôi xin cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi để em thực hiện nghiên cứu. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 06 năm 2021
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN ............................................................................. 2 1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu ......................................................... 2 1.2. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài ....................................... 2 1.2.1. Nghiên cứu nước ngoài................................................................... 2 1.2.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 2 1.3. Phân loại............................................................................................... 3 1.4. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................. 4 1.5. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 6 1.6. Cận lâm sàng ........................................................................................ 8 1.6.1. Xét nghiệm máu ............................................................................. 8 1.6.2. Xét nghiệm nước tiểu: .................................................................... 8 1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 11 1.7. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu........................................................ 12 1.8. Điều trị ............................................................................................... 12 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 14 2.2. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 14 2.3. Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 14 2.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 14 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 14 2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ............................ 14 2.4.3. Công cụ thu thập số liệu ............................................................... 15 2.4.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 15 2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................. 16 2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 17 2.7. Đạo đức nghiên cứu............................................................................ 17 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 18 3.1. Một số đặc điểm của trẻ NKTN .......................................................... 18 3.1.1. Tỷ lệ NKTN theo giới: ................................................................. 18 3.1.2. Tỷ lệ NKTN theo nhóm tuổi ......................................................... 18 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ................................... 19
3.1.4. Tỷ lệ NKTN theo địa dư ............................................................... 19 3.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiểt niệu ..................................... 20 3.2.1. Sốt ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu ..................................................... 20 3.2.2. Các triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu .......................................... 20 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu .................................... 21 3.3.1. Xét nghiệm máu ........................................................................... 21 3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu ................................................................... 21 3.3.3. Nuôi cấy nước tiểu ....................................................................... 22 3.3.4. Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 25 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 26 4.1. Đặc điểm chung của trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu ................................... 26 4.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu ..................................... 29 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu ............................... 31 KẾT LUẬN ................................................................................................. 36
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAOP American Academy Of Pediatrics BBD Bladder and Bowel Dysfuncion BC Bạch cầu BV Bệnh viện CFU Colony Form Units (đơn vị hình thành khuẩn lạc) CRP C-reactive Protein CXCR1 C-X-C Motif Chemokine Receptor 1 DMSA Dimercaptosuccinic acid IL-8 Interleukin 8 LEU Leukocyte esterase KTC khoảng tin cậy NICE National Institute for Health and Care Excellence NGLA Neutrophil Gelatinase - Associated Lipocalin NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu TLR Toll-like Receptor VBG Viêm bàng quang VCUG Voiding Cystourethrography VKNKTC Vi khuẩn niệu không triệu chứng VTBTC Viêm thận bể thận cấp VUR Vesicoureteral reflux
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em theo Nelson textbook of Pediatric 21th Edition ................................................................. 5 Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm nước tiểu đơn độc và kết hợp theo AAP năm 2011 .............................................................................. 10 Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ........................................... 16 Bảng 3.1 Tỷ lệ NKTN theo nhóm tuổi.......................................................... 18 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 19 Bảng 3.3 Tỷ lệ NKTN theo địa dư ................................................................ 19 Bảng 3.4 Tỷ lệ triệu chứng sốt ở trẻ NKTN .................................................. 20 Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng kèm theo ở trẻ NKTN .................................. 20 Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm máu ................................................................ 21 Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nước tiểu ........................................................ 21 Bảng 3.8 Số lượng mẫu cấy nước tiểu phân lập vi khuẩn ............................. 22 Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo nhóm tuổi ................................... 24 Bảng 3.10 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ................................................. 25
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ NKTN theo giới (n=44) .......................................... 18 Biểu đồ 3.2 Phân bố vi khuẩn gây bệnh NKTN nuôi cấy được ..................... 22
ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em ở mọi lứa tuổi, đứng hàng thứ 3 sau nhiễm trùng hô hấp và nhiễm trùng tiêu hóa [1]. Trên các tác giả trên thế giới tỷ lệ NKTN có triệu chứng nặng ở trẻ em trên 1 tuổi là 8%, tỷ lệ NKTN ở trẻ có sốt là 7%. Trong năm đầu tiên của cuộc đời tỷ lệ trẻ trai:trẻ gái là 2,8:5,4 và từ 1 - 2 tuổi lại ưu thế hơn ở trẻ gái với tỷ lệ trẻ trai:trẻ gái là 1: 10. Ở trẻ trai, phần lớn NKTN xảy ra trong năm đầu đời, đặc biệt hay gặp hơn ở các trẻ chưa cắt bao quy đầu với tỷ lệ 20% ở trẻ chưa cắt bao quy đầu có sốt. Ở trẻ gái, lần đầu NKTN thường xảy ra trong độ tuổi 5 tuổi, với đỉnh điểm trong thời kì sơ sinh, tập đi vệ sinh và bắt đầu hoạt động tình dục [2]. NKTN ở trẻ em có thể gặp khó khăn trong quá trình chẩn đoán, đặc biệt là với trẻ có độ tuổi nhỏ hơn 2-3 tuổi, bởi vì các triệu chứng và dấu hiệu trong nhóm tuổi này không đặc hiệu [3]. Vì vậy, việc thu thập nước tiểu và làm các xét nghiệm nước tiểu không chỉ cần ở trẻ có các triệu chứng NKTN điển hình, mà còn trong các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân. Việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời sớm thường không gây biến chứng, tuy nhiên một số trường hợp viêm thận bể thận cấp có thể dẫn tới sẹo thận, tăng huyết áp và suy thận giai đoạn cuối. Ngoài ra, NKTN đã được coi là một yếu tố nguy cơ với sự tiến triển của suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối ở trẻ em, mặc dù chỉ có 2% trẻ em bị suy thận có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu [2]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về NKTN ở trẻ em như của Lê Quanng Phương tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016, của Lương Thị Phượng tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2019. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em được tiến hành tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai” với 02 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. 2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. 1
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục như lậu, giang mai.. [4]. 1.2. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài 1.2.1. Nghiên cứu nước ngoài Năm 1995, nghiên cứu Stanley Hellerstein cho thấy tỉ lệ mắc NKTN xảy ra lần đàu tiên cao nhất ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi ở cả trẻ trai và trẻ gái, sau lứa tuổi này, tỷ lệ NKTN giảm xuống một cách rõ rệt. Phần lớn NKTN cấp tính ở trẻ dưới 1 tuổi là viêm thận bể thận cấp. Năm 2017, nghiên cứu tại Ấn Độ của Rajiv Sinha và cộng sự cho thấy 63% bệnh nhân có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh; bất thường hay gặp nhất là thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp ở 43% trường hợp. Năm 2019, nghiên cứu của Sitthisarunkul N. cho thấy ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu có: 13,2% có ứ nước thận trên siêu âm; 20,9% có VUR; 9,5% có sẹo thận, 6% có loạn sản thận trên chụp xạ hình thận. 1.2.2. Nghiên cứu trong nước Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em Hà Nội trong giai đoạn từ năm 1974 – 1977, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhi điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị bệnh thận. Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự nghiên cứu về tình hình bệnh thận tiết niệu trong 10 năm của trẻ em điều trị tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu đứng thứ ba trong số trẻ bị bệnh thận, với tỉ lệ tử cong là 5,7%. 2
Năm 2010, Đặng Văn Chức nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em ở cộng đồng tại Hải Phòng, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu chung là 2,8%, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ gái (3,3%) cao hơn so với trẻ trai (2,2%) với triệu chứng chủ yếu là rối loạn tiểu tiện như đái buốt đái rắt, vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia Coli (46,1%), Proteus (21,9%) và Klebsiella (17,2%). Năm 2015, Lê Quang Phương và cộng sự nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi có sốt tại Bệnh viện Nhi Trung ương, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu là 11,6%, gặp trẻ gái (67,5%) cao hơn trẻ trai (32,5%) với triệu chứng chủ yếu là sốt và rối loạn tiêu hoá. Vi khuẩn chủ yếu gây bệnh là Escherichia Coli (63,2%), Proteus (10,5%) và Klebsiella (15,8%) và Enterobacter (10,5%). Năm 2019, Lương Thị Phượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu trên trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ gái (65,2%) cao hơm so với trẻ trai (34,8%). Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm dưới 2 tuổi (60,9%), triệu chứng thường gặp là sốt (95,7%), rối loạn tiểu tiện và đái đục (41,3%), rối loạn tiêu hoá (21,7%) và triệu chứng hô hấp (19,6%). Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia Coli (75%), Klebsiella (8,3%) và Enterobacter (16,7%). 1.3. Phân loại Có bốn cách phân loại được sử dụng rộng rãi dựa trên các yếu tố giải phẫu, diễn biến của bệnh, triệu chứng và biến chứng của bệnh. Trên lâm sàng đối với các trường hợp cấp tính, thường sử dụng phân loại theo giải phẫu và mức độ nghiêm trọng của bệnh là quan trọng nhất [5]: - Phân loại dựa vào vị trí giải phẫu chia nhiễm khuẩn tiết niệu làm 2 loại: NKTN trên (viêm thận bể thận cấp) và NKTN dưới (viêm bàng quang). - Phân loại dựa vào diễn biến chia làm 2 loại: NKTN lần đầu và NKTN tái phát. Trong đó, NKTN tái phát được định nghĩa khi có ≥ 2 đợt VTBTC; 1 đợt viêm thận bể thận cấp và ≥ 1 đợt viêm bàng quang hoặc ≥ 3 đợt viêm bàng quang [2]. 3
- Phân loại dựa vào triệu chứng bao gồm: Vi khuẩn niệu không triệu chứng và NKTN có triệu chứng. Trong đó VKNKTC (Asymptomatic bacteriuria) là sự hiện diện của vi khuẩn trong mẫu nước tiểu được lấy đúng cách mà bệnh nhân không có triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu [6]. Tỷ lệ VKNKTC được ước tính là dưới 1% ở trẻ sơ sinh đủ tháng, 3% ở trẻ em độ tuổi đi học và 1% ở trẻ lớn hơn [7]. Ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh và trào ngược bàng quang niệu quản, rất khó phân biệt giữa VKNKTC và NKTN có triệu chứng. - Phân loại dựa vào biến chứng: NKTN không biến chứng (tiên phát) và NKTN có biến chứng hay NKTN phức tạp. Trong đó, NKTN không biến chứng được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân có giải phẫu đường tiết niệu, chức năng thận và hệ thống miễn dịch bình thường. NKTN có biến chứng được định nghĩa là NKTN xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc ở hầu hết các bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về viêm bể thận, và ở trẻ em được biết đến có tắc nghẽn cơ học, rối loạn chức năng hoặc có các vấn đề khác về đường tiết niệu trên hoặc dưới [8]. 1.4. Cơ chế bệnh sinh 1.4.1. Các cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể Các yếu tố của vật chủ đóng vai trò bảo vệ khỏi NKTN bao gồm: - Đường tiết niệu không bị cản trở - Dòng nước tiểu một chiều - Hoạt động kháng khuẩn niệu hiệu quả - Bàng quang làm rỗng đều đặn và hoàn toàn - Sức đề kháng vùng đáy chậu bình thường 1.4.2. Các yếu tố nguy cơ Ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Các nguyên nhân gây ứ đọng hay gặp là: - Trào ngược bàng quang niệu quản - Tắc nghẽn đường niệu: sỏi đường tiết niệu, u đường niệu quản… 4
- Bàng quang hoạt động không hiệu quả: bàng quang thần kinh, táo bón, viêm nhiễm. - Xâm nhập vi khuẩn quanh niệu đạo: từ tã, encopresis… - Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu ở trẻ em theo Nelson textbook of Pediatric 21th Edition [2] Giới tính nữ Trẻ trai chưa cắt bao quy đầu Trào ngược bàng quang niệu quản Tập luyện đi vệ sinh Rối loạn chức năng bàng quang U xơ tắc nghẽn đường tiểu Các nguồn kích ứng bên ngoài (quần Đặt sonde tiểu áo chật, giun kim,..) Táo bón Bất thường về giải phẫu Bàng quang thần kinh Hoạt động tình dục Có thai 1.4.3. Con đường xâm nhập Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu qua hai đường chính: đường từ dưới lên qua niệu đạo và đường máu. - NKTN chủ yếu do các loại vi khuẩn từ đại tràng gây ra. Vi khuẩn từ phân hoặc khu trú vùng đáy chậu, đi vào bàng quang qua niệu đạo, bám vào tế bào biểu mô tiết niệu. Đáp ứng đối với vi khuẩn được kích hoạt bởi sự kết dính qua trung gian P-fimbriae với các thụ thể glycosphingolipid trên bề mặt tế bào biểu mô, dẫn đến kích hoạt các Toll-like Receptor (TLR), trong đó thụ thể TLR4 đóng vai trò quan trọng nhất [9]. Sự kích hoạt tín hiệu TLR4 dẫn đến giải phóng phiên mã các yếu tố làm kích hoạt sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính và sản xuất cytokine để tiêu diệt vi khuẩn [10]. Trong một số trường hợp, vi khuẩn gây viêm bàng quang đi đến thận gây viêm thận bể thận. Nước tiểu bị nhiễm trùng kích thích phản ứng miễn dịch và phản ứng viêm tại chỗ, gây tổn thương thận và hình thành sẹo thận. Trẻ em ở mọi lứa tuổi bị nhiễm 5
trùng tiểu do sốt có thể bị viêm thận bể thận cấp và sẹo thận sau đó, nhưng nguy cơ cao nhất ở những trẻ dưới 2 tuổi. Với trẻ trai chưa cắt bao quy đầu, căn nguyên gây bênh chủ yếu thường là hệ vi khuẩn nằm ở phần thấp bao quy đầu. Trong số trẻ sơ sinh trai dưới 3 tháng tuổi bị sốt, 2,4% trẻ trai đã cắt bao quy đầu và 20,1% ở trẻ trai chưa cắt bao quy đầu bị nhiễm khuẩn tiết niệu [11]. - Nhiễm trùng ở thận do lây lan qua đường máu thường rất hiếm, thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết. 1.4.1. Căn nguyên gây bệnh Escherichia coli là căn nguyên gây bệnh chính, gây 80 – 90 % NKTN ở trẻ em. Các căn nguyên khác bao gồm: Klebsiella ssp., Proteus spp., Enterococcus, và Pseudomonas [12-14]. Ở trẻ em có bất thường đường tiết niệu về giải phẫu, thần kinh, chức năng hoặc suy giảm hệ thống miễn dịch, các vi khuẩn có thể gặp như Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,… [13,15]. Vi khuẩn gây NKTN lây lan qua đường máu có thể gặp Staphylococcus aureus, Steptococcus agalactiae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa và Salmonella không gây thương hàn. Các virus như adenovirus, enterovirus, echovirus và coxsackievirus cũng có thể gây NKTN, nhưng thường chỉ giới hạn ở đường tiết niệu dưới [15]. Adenovirus cũng được biết đến là một nguyên nhân gây viêm bàng quang chảy máu [16]. Nấm (Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.) là những nguyên nhân không phổ biến gây NKTN và chủ yếu xảy ra ở trẻ em có ống thông tiểu, dị tật đường tiết niệu, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch [16]. 1.5. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng và chỉ phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. NKTN chia làm 2 nhóm lớn: 6
1.5.1. Viêm thận bể thận cấp Triệu chứng lâm sàng của VTBTC có thể gồm một hoặc nhiều triệu chứng sau: - Triệu chứng nhiễm khuẩn: trẻ lớn biểu hiện rõ, trẻ có thể sốt cao, rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Tuy nhiên, sốt có thể là triệu chứng duy nhất, đặc biệt là trẻ lứa tuổi càng nhỏ [17]. Trẻ sơ sinh bị VTBTC hoặc tình trạng nhiễm khuẩn huyết từ NKTN có thể biểu hiện với những triệu chứng không đặc hiệu như bú kém, nôn, kích thích, hôn mê, vàng da và chậm phát triển [18]. - Triệu chứng tiết niệu: rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt, đái rỉ) và rối loạn nước tiểu (đái đục, đái mủ, đái máu, nước tiểu hôi). - Triệu chứng tại chỗ: đau bụng, đau vùng thắt lưng hoặc vùng hông; có thể khám thấy thận to. VTBTC là nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất với trẻ dưới 24 tháng tuổi bị sốt mà không có nguyên nhân rõ ràng. Với trẻ tuổi bú mẹ đôi khi chỉ có triệu chứng sốt hoặc rối loạn tiêu hóa nên dễ bị chẩn đoán nhầm và bỏ sót. Viêm thận bể thận cấp có thể dẫn đến tổn thương thận hay được gọi là sẹo thận [2]. Vì vậy cần xem xét cụ thể đối với những trường hợp có nhiệt độ > 39oC mà không có nguyên nhân khác kéo dài hơn 24 giờ đối với trẻ trai và 48 giờ với trẻ gái [2]. 1.5.2. Viêm bàng quang Các triệu chứng của VBQ là tình trạng kích thích bàng quang bao gồm khó tiểu, đau khi đi tiểu, tiểu rắt, đau bụng trên khớp mu, tiểu không tự chủ và có thể nước tiểu hôi,…. Với trẻ nhỏ, triệu chứng đái buốt không rõ mà trẻ có biểu hiện khóc khi đi tiểu. VBQ chảy máu thường do Escherichia coli hoặc Adenovirus typ 11 và 21, phổ biến ở trẻ trai và quá trình chảy máu thường kéo dài 4 ngày [2]. VQB không gây sốt cao và không dẫn đến tổn thương thận. 7
1.6. Cận lâm sàng 1.6.1. Xét nghiệm máu Các xét nghiệm bao gồm: công thức máu, cấy máu, creatinin huyết thanh, tốc độ máu lắng, CRP và Procalcitonin để đánh giá mức độ nghiêm trọng của NKTN. Có thể gặp số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính đi kèm với protein C phản ứng (CRP). Trong đó, CRP là một protein xuất hiện sớm trong pha cấp tính của quá trình viêm hoặc nhiễm trùng, thường tăng nhanh trong vòng 6 – 8 giờ và được sản xuất chủ yếu bởi gan [19]. 1.6.2. Xét nghiệm nước tiểu:  Lấy mẫu nước tiểu: Trước khi sử dụng kháng sinh, việc lấy mẫu nước tiểu phải được thực hiện [5]. Kỹ thuật lấy nước tiểu để phân tích hoặc nuôi cấy nước tiểu ảnh hưởng đến tốc độ nhiễm bẩn, từ đó ảnh hưởng đến việc phân tích các kết quả của xét nghiệm, đặc biệt là với trẻ giai đoạn sơ sinh [20]. Các mẫu nước tiểu sau khi lấy cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh, nếu không phải bảo quản ở nhiệt độ 4oC, nhưng không quá 2 giờ [1]. Có bốn phương pháp chính để lấy nước tiểu với tỷ lệ nhiễm khuẩn và mức độ xâm lấn khác nhau: Sử dụng túi plastic gắn vào cơ quan sinh dục đã được làm sạch, NKTN có thể được loại trừ mà không cần nuôi cấy để khẳng định nếu que thử âm tính với cả hai xét nghiệm Esterase bạch cầu và Nitrit [21]. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm bẩn và tỷ lệ dương tính giả cao nên phương pháp này không đủ tin cậy để chẩn đoán NKTN. Lấy nước tiểu giữa dòng: với điều kiện nước tiểu đã trong bàng quang một thời gian dài, trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu và hứng đoạn giữa vào ống nghiệm vô trùng. Kết quả của phương pháp này có mối tương quan tốt với phương pháp chọc hút bàng quang trên siêu âm, tuy nhiên tỷ lệ ô nhiễm nước tiểu là 26% so với chọc hút bàng quang trên xương mu dưới hướng dẫn siêu âm là 1% [22]. Lấy nước tiểu giữa dòng có tỷ lệ chính xác tốt, có độ nhạy 75-100% và độ đặc hiệu 57-100%, được so sánh trong năm nghiên cứu sử dụng mẫu nước tiểu lấy bằng phương pháp chọc hút bàng quang trên xương mu làm tiêu chuẩn tham chiếu [23]. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải vệ sinh cơ quan sinh dục trước để giảm tỷ lệ nhiễm bẩn [24]. 8
Lấy nước tiểu qua sonde là một phương pháp thay thế cho chọc hút bàng quang trên xương mu. Mặc dù tỉ lệ nhiễm tạp khuẩn cao hơn là 14% so với 1% [22,25]. Chọc hút bàng quang trên xương mu là một biện pháp xâm lấn nhưng cũng là phương pháp hiệu quả nhất để lấy mẫu nước tiểu không bị nhiễm khuẩn. Hạn chế của phương pháp này là gây đau cho trẻ, có thể gặp biến chứng: tụ máu bàng quang, áp xe bàng quang. Sử dụng siêu âm để đánh giá nước tiểu trong bàng quang giúp đơn giản hoá quá trình chọc [26].  Phân tích nước tiểu: Phân tích nước tiểu không thể thay thế cho cấy nước tiểu để đánh giá NKTN nhưng cần được sử dụng kết hợp với nuôi cấy vì cấy nước tiểu cần ít nhất 24h để có kết quả. Việc phân tích nước tiểu giúp dự đoán kết quả của cấy nước tiểu và có phương pháp điều trị sớm [2]. Phân tích nước tiểu bao gồm que test nhanh Nitrite, Estarase bạch cầu và soi nước tiểu bằng kính hiển vi (microscopic examination). Nitrit test là xét nghiệm đánh giá sự có mặt của nitrit trong nước tiểu, là sản phẩm trong quá trình chuyển hoá của vi khuẩn Gram âm. Kết quả xét nghiệm này có thể âm tính khi bàng quang rỗng, thời gian nước tiểu không đủ lâu hoặc vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn Gram (+). Test Nitrit dương tính có 99% khả năng chỉ ra NKTN ở trẻ em ở mọi lứa tuổi [27], nhưng kết quả Nitrit âm tính có ít giá trị để loại trừ NTKN [28]. Esterase bạch cầu là một enzym giải phóng từ bạch cầu, tăng trong các trường hợp viêm đường tiết niệu do nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm. Esterase bạch cầu dương tính không thể chắc chắn rằng có bạch cầu trong nước tiểu, vì xét nghiệm này có thể dương tính giả trong một số bệnh như bệnh Kawasaki, tăng Caici niệu, viêm dạ dày ruột và viêm ruột thừa[29,30]. Ngoài ra, xét nghiệm bằng que thăm esterase bạch cầu có thể âm tính giả nếu bạch cầu tập trung ở nồng độ thấp [31]. Soi nước tiểu bằng kính hiển vi dùng để tìm bạch cầu niệu và vi khuẩn trong nước tiểu. Bạch cầu niệu được định nghĩa là sự hiện diện của hơn 5 bạch cầu trên mỗi trường công suất cao trên một mẫu nước tiểu được ly tâm (10 9
trong mẫu không ly tâm). Vi khuẩn niệu là sự hiện diện của bất kỳ vi khuẩn nào khi soi trên trường công suất cao. So sánh que thăm nước tiểu dương tính và phân tích kính hiển vi dương tính cho thấy không có sự khác biệt giữa hai phương pháp khi tương quan với cấy nước tiểu [21,32,33]. Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm nước tiểu đơn độc và kết hợp theo AAP năm 2011 [34] Test Độ nhạy Độ đặc hiệu Esterase bạch cầu 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrite test 53 (15-82) 98 (90-100) Esterase bạch cầu hoặc 93 (90-100) 72 (58-91) Nitrite test dương tính Soi thấy bạch cầu niệu 73 (32-100) 81 (45-98) Soi thấy vi khuẩn niệu 81 (16-99) 83 (11-100) Esterase bạch cầu, Nitrite test hoặc 99,8 (99-100) 70 (60-92) Soi tươi bạch cầu niệu (+)  Nuôi cấy nước tiểu Kết quả cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán NKTN. Theo hướng dẫn của NICE năm 2007, lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được khuyến nghị để lấy nước tiểu, nếu không thể lấy mẫu theo cách này nên sử dụng các phương pháp không xâm lấn khác như miếng đệm lấy nước tiểu. Khi không thể lấy được mẫu nước tiểu bằng phương pháp không xâm lấn thì chuyển sang sử dụng phương pháp lấy mẫu xâm lấn: qua sonde bàng quang hoặc chọc hút bàng quang trên xương mu dưới hướng dẫn siêu âm. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Nhi khoa châu Âu năm 2016, mẫu nước tiểu được coi là dương tính khi nuôi cấy thấy: bất kì vi khuẩn nào với mẫu nước tiểu lấy bằng chọc hút bàng quang trên xương mu; > 103 -105 CFU/ml với lấy mẫu nước tiểu lấy qua sonde bàng quang mọc; > 105 CFU/ml với mẫu nước tiểu lấy bằng phương pháp nước tiểu giữa dòng [5]. 10
1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán NKTN ở trẻ em được đánh giá cao là siêu âm hệ tiết niệu, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng (voiding cystourethrography – VCUG) và xạ hình thận [1]: Siêu âm hệ tiết niệu là phương pháp rẻ tiền, không xâm lấn và an toàn ở mọi lứa tuổi. Phương thức được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá các bất thường như thận ứ nước, giãn niệu quản, tắc nghẽn đường niệu, bất thường ở thành bàng quang và các biến chứng cấp tính của NKTN (áp xe thận hoặc quanh thận) [3]. Theo NICE, siêu âm được chỉ định cho tất cả trẻ em NKTN dưới 6 tháng tuổi hoặc NKTN không điển hình hoặc NKTN tái phát; đối với trẻ lớn hơn đáp ứng với điều trị tốt thì siêu âm là không cần thiết [35]. VCUG sử dụng phương pháp chụp Xquang thời gian thực để xác định sự thay đổi chất cản quang được đưa vào bằng ống thông bàng quang. Tuy nhiên, VCUG là một phương pháp xâm lấn trẻ, chi phí còn cao và trẻ có nguy cơ tiếp xúc với tia xạ, nguy cơ gây NKTN và gây khó chịu cho trẻ trong quá trình thực hiện. Phương pháp này là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân độ luồng trào ngược bàng quang niệu quản [36]. Theo hầu hết các hướng dẫn, VCUG không được chỉ định thường quy và chỉ nên thực hiện sau đợt NKTN từ 3 đến 6 tuần với những bệnh nhân bị NKTN từ lần thứ 2 trở lên hoặc lần đầu NKTN nhưng có tiền sử dị tật thận tiết niệu trên siêu âm, tăng huyết áp,… [1] Xạ hình thận bằng Dimercaptosuccinic acid (DMSA) có thể được sử dụng để phát hiện VTBTC, sẹo thận và luồng trào ngược bàng quang niệu quản mức độ nặng hoặc vừa qua hình ảnh giảm hấp thu ở thận đồng vị phóng xạ ở thận. Tuy nhiên, hạn chế của việc sử dụng xạ hình bao gồm chi phí cao, trẻ tiếp xúc với tia xạ, có thể phải dùng thuốc an thần cho bệnh nhân và các phương tiện sẵn có còn hạn chế [37]. Theo NICE, chụp xạ hình thận nên thực hiện sau 4 – 6 tháng sau NKTN ở trẻ em để phát hiện sẹo thận với những trẻ nhỏ dưới 3 tuổi có NKTN không điển hình hoặc có biến chứng; trẻ lớn hơn 3 tuổi có bằng chứng VTBTC hoặc NKTN tái phát; hoặc có nguy cơ cao sẹo thận như tăng huyết áp, albumin niệu,… 11
1.7. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu Hiện tại, theo Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) năm 2015 khuyến cáo rằng NKTN nên được nghĩ cân nhắc với bất kì trẻ sơ sinh hoặc trẻ trong độ tuổi từ 2 tháng đến 2 tuổi nếu có biểu hiện sốt mà không xác định được nguồn nhiễm khuẩn nào khác [34]. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [38]: - Lâm sàng: có sốt, hội chứng nhiễm trùng, rối loạn tiểu tiện (khó tiểu, tiểu gấp, đau bụng, đau thắt lưng,…) - Phân tích nước tiểu: có bạch cầu niệu và/ hoặc nitrit dương tính. - Cấy nước tiểu: ngưỡng dương tính phụ thuộc vào phương pháp lấy mẫu: ≥ 103-105 CFU/ml với mẫu thu bằng sonde tiểu, ≥ 10 5 CFU/ml với mẫu lấy nước tiểu giữa dòng hoặc bất kì vi khuẩn nào với mẫu lấy bằng chọc hút bàng quang trên xương mu. Một số đặc điểm khác có thể hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt VTBTC và VBQ: - VTBTC: sốt cao ≥ 38o5 C, có triệu chứng nhiễm trùng rõ và triệu chứng tại chỗ như đau bụng, đau thắt lưng. - VBQ: sốt nhẹ hoặc không sốt, triệu chứng nhiễm trùng không rõ, rối loạn tiểu tiện rõ. 1.8. Điều trị 1.8.1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị tích cực Điều trị triệu chứng cấp tính Điều trị dự phòng và phòng biến chứng lâu dài 1.8.2. Tiêu chuẩn nhập viện: Bệnh nhân được chẩn đoán NKTN kèm một trong số yếu tố sau: trẻ dưới 2 tháng bị nhiễm trùng tiểu trẻ có biểu hiện toàn thân nặng, nhiễm trùng nhiễm độc; nôn và không có khả năng dùng thuốc đường uống; NKTN kèm dị tật tiết 12