Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C192, CYP2C193 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tại Viện Tim mạch Việt Nam

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:82

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định tần số phân bố kiểu gen CY2C19*2 và CYP2C19*3 trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C192, CYP2C193 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tại Viện Tim mạch Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC VŨ PHƯƠNG THẢO ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VỚI KIỂU GEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: VŨ PHƯƠNG THẢO ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VỚI KIỂU GEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2013.Y Người hướng dẫn: 1. ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu 2. ThS.BS. Vũ Ngọc Trung Hà Nội - 2018
LỜI CẢM ƠN U VN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, tôi đã nhận được rất nhiều sự y, quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. c Lời đầu tiên, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin trân trọng cảm ma ơn ThS.BS. Nguyễn Thị Thúy Mậu và ThS.BS. Vũ Ngọc Trung là người hướng dẫn khoa học, người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm r quý báu, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành ha nghiên cứu. dP Tôi xin cảm ơn đề tài khoa học công nghệ cấp ĐHQGHN, mã số QG.15.32 đã cung cấp kinh phí, tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. an Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Khoa Y Dược cùng các thầy cô bộ môn Y Dược học cơ sở đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi ne thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. ici Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các bác sỹ và nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu. ed Xin bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, M những người đã luôn ở bên cổ vũ, khuyến khích, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này. of Cuối cùng tôi xin gửi lời tri ân tới những bệnh nhân đã tham gia vào nhóm ol nghiên cứu, sự đóng góp của các bệnh nhân đã giúp tôi hoàn thành tốt khóa luận tốt ho nghiệp này. Sc Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2018 t@ Sinh viên gh Vũ Phương Thảo p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT U VN ACC American college of Cardiology: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ American Heart Association: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ y, AHA ADP Adenosin diphosphate c ma CK - MB Creatine Kinase Myocardial Band isoenzyme COX Cyclooxygenase C-Reactive Protein: Protein phản ứng C r CRP ha DNA Deoxyribonucleic Acid dNTP Deoxyrinucleotidtriphosphate dP ĐMV Động mạch vành ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định an ĐTĐ Đái tháo đường EDTA Ethylendiamin Tetraacetic Acid ne GTT Giải trình tự GP Glycoprotein ici G-protein Group protein ed HCĐMVC Hội chứng động mạch vành cấp HDL High Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử cao M LDL Low Density Lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng phân tử thấp MCV Mean Corpuscular Volume: Thể tích trung bình hồng cầu of MPV Mean Platelet Volume: Thể tích trung bình tiểu cầu ol NMCT Nhồi máu cơ tim ho NTTC Ngưng tập tiểu cầu PCR Polymerase chain reaction: Phản ứng chuỗi polymerase Sc PGH2 Prostaglandin H2 PGI2 Prostaglandin I2 t@ PLT Platelet Count: Số lượng tiểu cầu RBC Red Blood Cell: Số lượng hồng cầu RLCH lipid Rối loạn chuyển hóa lipid gh RFLP Restriction fragment length polymorphism: Đa hình chiều dài yri đoạn cắt giới hạn SNP Single Nucleotide polymorphism: Đa hình đơn nucleotide p THA Tăng huyết áp Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
TXA2 Thromboxan A2 U vWF von Willebrand factor: yếu tố von Willebrand VN WBC White Blood Cell: Số lượng bạch cầu XVĐM Xơ vữa động mạch c y, r ma ha dP an ne ici M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BẢNG U VN Bảng 2.1. Trình tự mồi nhân dòng các alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 .............24 Bảng 2.2. Quy trình PCR cho alen *2 ......................................................................25 y, Bảng 2.3. Quy trình PCR cho alen *3 ......................................................................25 c ma Bảng 2.4. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *2 .................................26 Bảng 2.5. Quy trình RFLP để phân tích kiểu gen của alen *3 .................................26 r Bảng 2.6. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19 .....................................................27 ha Bảng 3.1. Phân bố các yếu tố nguy cơ ở nhóm nghiên cứu ....................................32 dP Bảng 3.2. Kết quả cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..........................................33 Bảng 3.3. Kết quả đo độ NTTC của bệnh nhân ĐTNKÔĐ ....................................34 an Bảng 3.4. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của sản phẩm tách DNA ...............34 Bảng 3.5. Kết quả kiểu gen và tần số alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ..............39 ne Bảng 3.6. Tần số phân bố các kiểu gen CYP2C19 của nhóm nghiên cứu..............39 ici Bảng 3.7. Tỉ lệ phân loại theo mức tác dụng dược lý do kiểu gen quy định ..........40 ed Bảng 3.8. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*3 ....................................40 Bảng 3.9. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*2 ....................................40 M Bảng 3.10. Độ NTTC giữa các kiểu tác dụng dược lý do kiểu gen quy định ...........41 of Bảng 3.11. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, RLCH lipid, ĐTĐ, THA và béo phì ......................................................42 ol Bảng 3.12. Mối liên quan giữa độ NTTC với số lượng yếu tố nguy cơ ..................43 ho Bảng 3.13. Mối liên quan giữa độ NTTC với một số yếu tố cận lâm sàng .............43 Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC BIỂU ĐỒ U VN Biểu đồ 3.1. Phân bố số lượng bệnh nhân ĐTNKÔĐ theo giới ...............................31 y, Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ĐTNKÔĐ .........................................31 Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ ...............32 c ma Biểu đồ 3.4. Độ NTTC giữa các kiểu gen trong CYP2C19*2 ..................................41 Biểu đồ 3.5. Độ NTTC giữa tác dụng (giảm + kém) và tác dụng bình thường ........41 r ha Biểu đồ 3.6. Tần số alen của gen CYP2C19 .............................................................51 Biểu đồ 3.7. So sánh tần số phân bố các alen CYP2C19 ..........................................52 dP an ne ici M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC HÌNH U VN Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ ................................................................4 y, Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng ..........................5 c Hình 1.3. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu ..................................................................7 ma Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC .......................................8 Hình 1.5. Quá trình chuyển hóa clopidogrel và công thức cấu tạo của các chất sau r ha mỗi bước chuyển hóa ..............................................................................9 Hình 1.6. Cơ chế tác dụng clopidogrel lên quá trình NTTC .....................................10 dP Hình 1.7. Mô tả single nucleotide polymorphism (SNP) ..........................................10 an Hình 1.8. Vị trí gen CYP2C19 trên nhiễm sắc thể số 10 ..........................................12 Hình 1.9. Vị trí của các exon (hộp đen) và một số alen trên gen CYP2C19 ............12 ne Hình 1.10. Vai trò của enzyme Cytochrome P450 trong chuyển hóa thuốc .............15 Hình 1.11. Quy trình PCR .........................................................................................16 ici Hình 1.12. Các kiểu cắt RE .......................................................................................17 ed Hình 2.1. Nguyên lý của xét nghiệm độ NTTC........................................................28 Hình 3.1. Điện di DNA tổng số trên gel Agarose 0,7%............................................35 M Hình 3.2. Điện di sản phẩm PCR nhân vùng gen chứa alen CYP2C19*2 (719 bp) và of CYP2C19*3 (898 bp) trên gel agarose 1%................................................35 ol Hình 3.3. Kết quả giải trình tự alen CYP2C19*2.. ..................................................36 ho Hình 3.4. Kết quả giải trình tự alen CYP2C19*3.....................................................37 Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm cắt của alen CYP2C19*2 trên gel agarose 1,5% Sc ...................................................................................................................38 Hình 3.6. Kết quả điện di sản phẩm cắt của alen CYP2C19*3 trên gel agarose 1,5% t@ ...................................................................................................................38 gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC U VN ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................3 y, 1.1. Đau thắt ngực không ổn định.....................................................................3 c 1.1.1. Định nghĩa .......................................................................................3 ma 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ .....................................................3 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định .........................5 r ha 1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu ...............................................................5 1.2.1. Sinh lý tiểu cầu .................................................................................5 dP 1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu ...........................................................6 1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ ...........................................7 an 1.2.4. Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel .....................................8 1.3. Tổng quan về đa hình di truyền gen CYP2C19 ......................................10 ne 1.3.1. Đa hình đơn nucleotide ..................................................................10 ici 1.3.2. Gen CYP2C19 và vai trò của chúng trong chuyển hóa thuốc .......11 ed 1.3.2.1. Gen CYP2C19……………………………………………...11 1.3.2.2. Vai trò của CYP2C19 trong chuyển hóa thuốc .....................13 M 1.3.3. Các phương pháp phát hiện kiểu gen CYP2C19 ...........................15 of 1.4. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19 và các yếu tố khác trên bệnh nhân ĐTNKÔĐ trên thế giới và ol trong nước ..............................................................................................19 ho 1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ................................................19 Sc 1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ..................................................19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............21 t@ 2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................21 gh 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................21 yri 2.3. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................21 p 2.4. Nguyên liệu và phương tiện nghiên cứu .................................................21 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
2.4.1. Hóa chất .........................................................................................21 U 2.4.2. Thiết bị ...........................................................................................22 VN 2.5. Các bước nghiên cứu ...............................................................................22 2.5.1. Quy trình nghiên cứu .....................................................................22 y, 2.5.2. Thu thập, xử lý và bảo quản mẫu ..................................................23 c 2.5.3. Tách chiết và kiểm tra chất lượng DNA tổng số ...........................23 ma 2.5.3.1. Tách chiết DNA tổng số.......................................................23 2.5.3.2. Kiểm tra chất lượng DNA tổng số .......................................23 r ha 2.5.4. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2, CYP2C19*3 dP bằng PCR và kiểm tra chất lượng sản phẩm.................................24 2.5.4.1. Khuếch đại đoạn gen chứa các SNP CYP2C19*2, an CYP2C19*3 bằng PCR.................................................................24 2.5.4.2. Kiểm tra chất lượng sản phẩm PCR…………………….....24 ne 2.5.5. Tinh sạch sản phẩm PCR ...............................................................25 2.5.6. Xác định kiểu gen của SNP CYP2C19*2, *3 sử dụng phương pháp ici cắt bằng enzyme giới hạn (RFLP) có đối chiếu với phương pháp ed giải trình tự....................................................................................26 M 2.5.7. Cách đọc kết quả kiểu gen CYP2C19 ...........................................27 2.5.8. Xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu ............................................27 of 2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................29 ol 2.7. Các loại sai số và cách khắc phục ...........................................................29 ho 2.7.1. Sai số mắc phải ..............................................................................29 2.7.2. Cách khắc phục sai số ....................................................................30 Sc 2.8. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ........................................................31 t@ 3.1. Kết quả…………………………….....………………………………...31 3.1.1. Một số đặc điểm chung ..................................................................31 gh 3.1.2. Kết quả đo một số chỉ số cận lâm sàng..........................................32 yri 3.1.3. Kết quả đo độ NTTC .....................................................................34 p 3.1.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ............34 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3.1.5. Mối quan hệ giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2 và U CYP2C19*3 ..................................................................................40 VN 3.1.6. Mối liên quan giữa độ NTTC và các yếu tố khác ..........................42 3.2. Bàn luận...................................................................................................44 y, 3.2.1. Một số đặc điểm chung…………….……………………………..45 c 3.2.1.1. Đặc điểm về giới……………………………………….…..45 ma 3.2.1.2. Đặc điểm về tuổi…………………………………………..45 3.2.1.3. Các yếu tố nguy cơ của ĐTNKÔĐ………………….……..45 r ha 3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng.......................................................47 3.2.3. Kết quả đo độ NTTC .....................................................................48 dP 3.2.4. Kết quả phân tích kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 ............49 3.2.5. Mối liên quan giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19*2 và an CYP2C19*3………………………………………………………54 3.2.6. Mối liên quan giữa độ NTTC với các yếu tố khác ........................54 ne 3.2.6.1. Mối liên quan giữa độ NTTC và giới……….......................54 ici 3.2.6.2. Mối liên quan giữa độ NTTC và các yếu tố nguy cơ……...54 ed KẾT LUẬN………………………………………………………………..........57 KIẾN NGHỊ.........................................................................................................58 M TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................59 of ol ho Sc t@ gh p yri Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ U VN Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là một dạng trong hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC). Nguyên nhân dẫn đến ĐTNKÔĐ là do sự nứt vỡ của các mảng xơ vữa không ổn định, hình thành nên các cục máu đông nhưng chưa gây tắc y, hoàn toàn động mạch vành. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng thành nhồi c máu cơ tim thực sự và gây nên các biến cố tim mạch [26]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh, ma tử vong ngày càng tăng và trở thành gánh nặng cho ngành y tế. Mỗi năm tại Hoa Kì có hơn 5 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu với cơn đau ngực và các triệu chứng liên r quan, trong đó 1,4 triệu bệnh nhân là ĐTNKÔĐ hoặc nhồi máu cơ tim không ST ha chênh [33]. Do đó, để giảm tỷ lệ tử vong cùng các biến cố tim mạch cho bệnh nhân dP ĐTNKÔĐ thì một trong những điều trị cốt lõi là chống hình thành huyết khối thông qua ức chế hoạt động của tiểu cầu [53]. an Clopidolgrel là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (NTTC) được chỉ định đối với bệnh nhân HCĐMVC và can thiệp mạch vành qua da. Kết hợp clopidogrel với ne aspirin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị ức chế ngưng tập tiểu cầu theo nhiều cơ chế khác nhau. Bản thân clopidogrel là một tiền chất thuộc nhóm ici thienopyridine không có hoạt tính. Để trở thành chất có hoạt tính ức chế không hồi ed phục thụ thể P2Y12 trên màng tiểu cầu gây giảm ngưng tập tiểu cầu, chúng cần được chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 (chủ yếu là CYP2C19) ở gan [54], [68]. M Nghiên cứu cho thấy, clopidogrel có tác dụng làm giảm tới 50% các biến chứng tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) ở những bệnh nhân HCĐMVC. Tuy nhiên, of hiện tượng kháng clopidogrel chiếm tỉ lệ khá lớn, dao động từ 5- 44% trong các quần ol thể khác nhau, gây nên giảm khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel [30]. Do đó, vẫn còn một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ ho tim (NMCT), đột quỵ, huyết khối trong stent lên quan đến giảm đáp ứng clopidogrel Sc [66]. Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự khác nhau trong đáp ứng điều trị là do ảnh hưởng của enzyme CYP2C19 lên quá trình chuyển hóa của clopidogrel [66]. t@ Enzyme CYP2C19 có tính đa hình cao với khoảng 25 alen đã được xác định, trong đó quan trọng nhất là alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3, chiếm tần số cao trong quần thể người châu Á [66]. Đa hình di truyền CYP2C19*2 và CYP2C19*3 có thể gh mã hóa tạo enzym giảm hoặc mất chức năng chuyển hóa thuốc, qua đó giảm khả năng yri chuyển clopidogrel thành dạng có hoạt tính kháng tiểu cầu dẫn đến tăng các biến cố tim mạch. Hơn nữa, ở những bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, nguy cơ xảy ra các p biến cố tim mạch tăng gấp 3 lần so với những người không mang alen này [71]. Tuy Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
nhiên, cơ chế đáp ứng điều trị kém clopidogrel chưa được làm sáng tỏ đầy đủ, không U chỉ do yếu tố di truyền như đa hình gen CYP2C19 mà còn do ảnh hưởng của nhiều VN yếu tố khác như sự tương tác thuốc, không tuân thủ điều trị, giới tính, tuổi hay các yếu tố lâm sàng kèm theo như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid (RLCH lipid), béo phì…[30]. c y, Hiện nay, năm 2015, tại Việt Nam đã có một nghiên cứu của Trần Hòa tại Đại ma học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh về mối tương quan giữa kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và tiên lượng ở bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành r (ĐMV) có điều trị clopidogrel. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ tiến hành trên những ha đối tượng bệnh nhân đã được can thiệp ĐMV tại khu vực phía Nam - Việt Nam. Do dP vậy, tính đến thời điểm này, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đa hình di truyền gen CYP2C19 ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ tiến hành tại khu vực phía Bắc - Việt Nam nhằm đưa ra câu trả lời cho các vấn đề nêu ở trên. Vì vậy, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn an đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2, ne CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định ici tại Viện Tim mạch Việt Nam”. ed Đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Xác định tần số phân bố kiểu gen CY2C19*2 và CYP2C19*3 trên bệnh nhân M đau thắt ngực không ổn định. of 2. Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. ol ho Sc t@ gh p yri Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN U VN 1.1. Đau thắt ngực không ổn định 1.1.1. Định nghĩa y, ĐTNKÔĐ là một dạng trong HCĐMVC, được định nghĩa bởi sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt ngực mới xuất hiện hoặc c ma biến đổi các dạng đau ngực, hoặc sự gia tăng cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi, hoặc những biến đổi đau thắt ngực tương đương), không có sự xuất hiện các dấu ấn sinh r học do tổn thương cơ tim (troponin), điện tâm đồ có thể thay đổi [29]. ha 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ dP Xơ vữa động mạch (XVĐM) là quá trình tiến triển bởi sự hình thành các mảng xơ vữa ở lớp nội mô của động mạch vừa và lớn, diễn ra liên tục và dẫn đến thiếu máu an cấp tính. Các yếu tố nguy cơ như: cholesterol máu cao, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, đóng vai trò thiết yếu trong khởi phát XVĐM [43]. Chúng làm tổn thương đến tế bào nội mô ne của mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô bằng cách làm giảm hoạt tính sinh học của nitric oxyde, tăng sản xuất endothelin, làm tổn thương mạch máu, tăng biểu lộ ici phân tử kết dính (selectin, phân tử kết dính tế bào mạch, phân tử kết dính giữa các tế ed bào) và tăng cường quá trình đông máu [39]. Viêm đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của mảng xơ vữa. Khi các tế M bào nội mô bị tổn thương, các tế bào viêm đặc biệt là monocyte sẽ gắn với các phân tử dính nội mô, đi vào lớp dưới nội mô và biệt hóa thành đại thực bào. Các đại thực of bào ăn các phân tử LDL, chuyển thành tế bào bọt và hình thành lên dải chất béo. Để ol duy trì quá trình viêm, đại thực bào được hoạt hóa sẽ thu hút thêm các đại thực bào ho khác bằng cách tiết ra các chất trung gian. Thêm vào đó, đại thực bào cũng kích thích sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào thông qua việc tiết ra các Sc cytokin, góp phần hình thành các mô xơ bởi lưới ngoại bào [43]. Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng xơ vữa hơn là kích thước. t@ Lõi vữa của mảng xơ vữa giàu lipid và không có collagen nâng đỡ. Nghiên cứu cho thấy kích thước của lõi vữa tỉ lệ thuận với khả năng vỡ mảng xơ vữa [40]. Thêm vào gh đó, viêm là một nhân tố quan trọng làm mảng xơ vữa dễ bị tổn thương, liên quan đến tăng hoạt động của đại thực bào và lympho T tại vị trí mảng. Sự tăng hoạt động này yri làm kích thước của lõi xơ vữa lớn lên và làm mỏng vỏ bao xơ của mảng do đại thực bào tạo ra metalloproteinase – enzym tiêu khung ngoại bào và tế bào lympho T cũng p Co tiết ra các enzyme tiêu khung ngoại bào mạnh như tryptase, chymase [56]. Bên cạnh 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
đó, các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại các mảng U xơ vữa dễ tổn thương. Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho các tế VN bào cơ trơn chết theo chương trình hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từ tế bào cơ trơn [56]. Tóm lại, các mảng xơ vữa có nguy cơ cao hay dễ bị tổn thương nếu chúng có các đặc điểm sau: lõi xơ vữa lớn, vỏ bao xơ mỏng, tập trung dày đặc đại y, thực bào và lympho T, lượng nhỏ tế bào cơ trơn, tăng biểu hiện tại chỗ của c ma metalloproteinase sẽ làm thoái hóa collagen, tăng sinh mạch và xuất huyết tại mảng xơ vữa [40]. r ha dP an ne ici M ed of ol ho Sc Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ t@ (Nguồn: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199901143400207) Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp dưới nội mô lộ ra (giàu các yếu tố mô và tiền yếu gh tố đông máu) tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu và kết quả là hình thành huyết khối. Nếu mảng yri vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hoàn toàn động mạch vành, chỉ làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, thì biểu hiện lâm sàng là cơn đau p Co 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
thắt ngực không ổn định. Nội soi động mạch vành cho thấy 73,7% bệnh nhân U ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành [27,56]. VN 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định Chẩn đoán ĐTNKÔĐ theo tiêu chuẩn của ACCF/AHA (2012) (American y, college of Cardiology Foundation/ American Heart Association) [53]: c - Lâm sàng: cơn ĐTNKÔĐ có thể hiện diện dưới các dạng thức khác nhau: ma + Cơn đau thắt ngực xuất hiện dưới đây (4-8) tuần. + Cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian r ha các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat). + Cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (>15-20 phút) nhưng đáp ứng với dP các dẫn xuất nitrat (nếu không có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q). - Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thay đổi. an - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng. 1.2. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu ne 1.2.1. Sinh lý tiểu cầu ici Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, hình đĩa, đường kính 3-4µm, không nhân, được sản xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tủy xương. Quan sát dưới kính ed hiển vi, tiểu cầu có cấu trúc siêu phức tạp, gồm hệ thống màng, hệ thống vi quản, hệ M thống ống đặc, nhiều hạt và hệ thống các kênh mở. Màng tiểu cầu gồm 2 lớp lipid kép bao quanh tiểu cầu, có các glycoprotein (GP) tác dụng như các thụ thể (receptor) bề of mặt và là nơi diễn ra các hoạt động đông máu của tiểu cầu [10]. Ngoài ra, màng tiểu cầu cũng có thể nhận và chuyển tín hiệu bề mặt thành tín hiệu hóa học bên trong [63]. ol ho Sc t@ gh p yri Co Hình 1.2. Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [10] 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.2.2. Quá trình ngưng tập tiểu cầu U Ở trạng thái sinh lý bình thường, khi mạch máu nguyên vẹn, tiểu cầu bị bất VN hoạt, không bám dính được do hoạt động của nitric oxide, prostacyclin và do khả năng kìm hãm kích hoạt ADP của ADPase (adenosin diphotphatase) từ các tế bào nội y, mô. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu sẽ nhanh chóng bám dính vào c thành mạch, thay đổi hình dạng, bài tiết và ngưng tập thông qua một loạt phản ứng ma dẫn đến hình thành nút tiểu cầu tại mô tổn thương. Quá trình tạo tiểu cầu hoạt hóa có thể được chia thành các bước: bám dính, ngưng tập và phóng thích các chất [50]. r ha ➢ Giai đoạn bám dính Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy yếu, để dP lộ lớp dưới nội mô có bản chất là các protein dính như: collagen, yếu tố von Willebrand (vWF), fibronectin, lamilin…[50,63]. Khi tốc độ dòng máu cao, vWF an đóng vai trò quan trọng trong bám dính tiểu cầu ban đầu thông qua liên kết với phức hợp GP Ib/IX/V. Tuy nhiên, khi tốc độ dòng máu thấp hoặc tĩnh thì bám dính tiểu ne cầu ban đầu chủ yếu thông qua liên kết của collagen với phức hợp GP Ia//IIa. Những tương tác này giúp tiểu cầu lưu thông chậm lại, từ đó giúp các cặp thụ thể - phối tử ici tương tác, ràng buộc hơn nữa dẫn đến sự bám dính tĩnh [50,52]. Đặc biệt, sự tương ed tác ban đầu giữa collagen và GP VI làm hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa. vWF và collagen hình thành liên kết mạnh với GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa [50]. M ➢ Giai đoạn ngưng tập of Trong giai đoạn NTTC, tiểu cầu dính với nhau tạo thành từng đám (nút tiểu cầu). GP IIb/IIIa là một thụ thể có vai trò quan trọng trong giai đoạn này, có khoảng ol 4000 - 5000 phức hợp GP IIb/IIIa trên bề mặt của màng tiểu cầu bất hoạt. Khi tiểu ho cầu hoạt hóa, các GP IIb/IIIa mới được hoạt hóa, chúng hoạt động như thụ thể gắn Sc với fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin. Tuy nhiên chúng gắn với fibrinogen là chủ yếu vì fibrinogen có nồng độ cao trong huyết tương và GP IIb/IIIa có ái lực với fibrinogen là mạnh nhất. Khi liên kết này xảy ra trên các tiểu cầu sẽ tạo nên một cầu t@ nối làm cho các tiểu cầu ngưng tập lại với nhau và tiếp tục hoạt hóa. Hai giai đoạn ngưng tập và hoạt hóa tác động qua lại, tương hỗ lẫn nhau, diễn ra liên tục cho đến gh khi tạo thành nút tiểu cầu [10,50]. Một số chất có khả năng gây NTTC như: ADP, adrenalin, thromboxan A2, collagen, ristocetin…, trong đó ADP là chất gây NTTC yri quan trọng nhất vì chúng không phụ thuộc vào tác nhân khác và còn giúp cho phản p ứng ngưng tập của các tác nhân khác diễn ra đầy đủ hơn. Hơn nữa, ADP còn có nguồn Co 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
gốc từ hồng cầu. Do đó, ở những thành mạch bị tổn thương, hồng cầu sẽ bài tiết ADP, U làm tăng nhanh nồng độ ADP, giúp tăng NTTC, nhanh chóng tạo nút cầm máu ban VN đầu, làm ngừng chảy máu. ADP phát huy hiệu quả tối đa khi gắn kết với cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1, P2Y12, P2X1, trong đó P2Y1, P2Y12 là 2 thụ thể cần thiết cho hiện tượng NTTC xảy ra tối đa. Chúng là một trong những trọng tâm của nghiên cứu y, về thuốc ức chế NTTC trong dự phòng và điều trị huyết khối [10]. c ma ➢ Giai đoạn phóng thích các chất của tiểu cầu Sau khi bị ngưng tập bởi các chất gây ngưng tập, các tiểu cầu sẽ xảy ra một r ha loạt các biến đổi như quá trình thay đổi hình dạng và phóng thích các yếu tố của tiểu cầu. Quá trình này rất phức tạp, tiểu cầu biến đổi cả về hình thái và sinh hóa [69]. dP an ne ici M ed of Hình 1.3. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu ol (Nguồn:https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4265014_40681_20 ho 14_24_Fig1_HTML&req=4 ) 1.2.3. Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ Sc Chống hình thành huyết khối thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu là điều trị cốt lõi trong ĐTNKÔĐ, giúp làm giảm các biến cố tim mạch và giảm tỉ lệ tử vong cho t@ người bệnh [53]. Theo cơ chế tác dụng, các thuốc chống NTTC được phân loại như sau [63]: gh - Thuốc ức chế Cyclooxygenase (aspirin). - Thuốc ức chế thụ thể ADP (clopidogrel [Plavix], prasugrel [Effient], yri ticlopidine [Ticlid]). p - Thuốc ức chế phosphodiesterase (cilostazol [Pletal]). Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa (abciximab [ReoPro], eptifibatide [Integrilin], U tirofiban [Aggrastat]). VN - Thuốc ức chế tái hấp thu Adenosin (dipyridamole [Persantine]). - CPTPs (cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidines [Ticagrelor]). y, 1.2.4. Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel c 1.2.4.1. Aspirin r ma ha dP an ne ici M ed Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC of (Nguồn: http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/introduction_to_eicosanoids) ol Aspirin là thuốc chống tiểu cầu được nghiên cứu rộng rãi nhất và được sử dụng ho phổ biến trên lâm sàng. Hơn 100 thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đều cho thấy aspirin làm giảm tử vong do mạch máu xuống khoảng 15% và Sc các biến cố tim mạch không gây tử vong xuống khoảng 30%. Aspirin ức chế chọn lọc exzyme cyclooxygenase (COX) do gắn vào gốc Ser ở vị trí 529 của COX-1 và t@ gắn vào gốc Ser ở vị trí 516 của COX-2, làm bất hoạt enzyme này, dẫn đến ngăn chặn quá trình biến đổi acid arachidonic thành prostaglandin H2 (PGH2). PGH2 là cơ chất gh của nhiều isomerase tạo ra các prostanoid có hoạt tính sinh học khác nhau, chủ yếu là thromboxan A2 (TXA2) và PGI2. TXA2 khi gặp các tác nhân kích thích (collagen, yri thrombin, ADP) sẽ được tổng hợp và phóng thích bởi tiểu cầu, chúng có tác dụng gây co mạch mạnh và gây NTTC không hồi phục thông qua thụ thể TXA2. Aspirin ức chế p COX-1 gây ức chế tạo TXA2, dẫn đến ức chế NTTC. Vì tiểu cầu không có nhân, Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
không thể tổng hợp thêm COX-1 mới nên sự ức chế này rất mạnh, diễn ra trong suốt U đời sống của tiểu cầu. Tuy nhiên, aspirin còn ức chế men prostacyclin synthetase dẫn VN đến ức chế sự tổng hợp chất prostaglandin kháng đông là PGI2 (có tác dụng ức chế NTTC và giãn mạch) của tế bào nội mạc, kết quả là kích thích NTTC. Nhưng do các y, tế bào nội mạc có nhân có thể tổng hợp ra men mới nên tác dụng này không mạnh bằng tác dụng ức chế men COX và không kéo dài [54,68]. c ma 1.2.4.2. Clopidogrel Clopidogrel không có hoạt tính chống NTTC. Sau khi được hấp thu tại ruột, r ha có tới 85% lượng clopidogrel được chuyển hóa bởi các enzyme esterase: carboxylesterase (CES), butyrylcholinesterase (BchE) thành chất không có hoạt tính. dP Chỉ có 15% lượng thuốc được chuyển hóa qua hai bước ở gan bởi hệ thống enzyme P-450 (chủ yếu là CYP2C19) tạo thành chất có hoạt tính. Chất này có tác dụng ức an chế chọn lọc và không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphate) vào các thụ thể (P2Y12) của nó lên bề mặt tiểu cầu, dẫn đến các cảm thụ GPIIb/IIIa không được hoạt hóa và dẫn đến các tiểu cầu không kết dính được với nhau [54,68]. ne ici M ed of ol ho Sc Hình 1.5. Quá trình chuyển hóa clopidogrel và công thức cấu tạo của các chất sau mỗi bước chuyển hóa t@ (Nguồn: https://www.researchgate.net/figure/Clopidogrel-metabolism-and-its- conversion-to-an-active-metabolite-Clopidogrel-AM-via_fig1_313838290) gh p yri Co 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma