Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:63

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ----------***---------- ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016-2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI VN KHOA Y DƢỢC ----------***---------- y, ac rm ĐẶNG VĂN HÀ a d Ph NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ an ine dic TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Me TRONG HAI NĂM 2016-2017 of ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC ho NGÀNH Y ĐA KHOA Sc @ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: ht PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH rig py HÀ NỘI – 2018 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
LỜI CẢM ƠN U Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã VN nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: y, Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, các thầy cô giáo đã truyền lửa, cung cấp ac cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. rm Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. a Ph Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các khoa đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. d Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. an Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, ine ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. dic Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và Me nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã of luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do ol kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên ho khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận đƣợc sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em đƣợc hoàn thiện hơn. Sc Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 @ Sinh viên ht rig py Đặng Văn Hà Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
U LỜI CAM ĐOAN VN Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu y, sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” là đề tài do ac bản thân em thực hiện. rm Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. a Ph Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 d Sinh viên an ine Đặng Văn Hà dic Me of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
CÁC TỪ VIẾT TẮT U VN ÂĐ: Âm đạo BTC: Buồng tử cung y, BVPSHN: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ac CMSĐ: Chảy áu sau đẻ rm CTC: Cổ tử cung ĐMTC: Động mạch tử cung a ĐMHV: Động mạch hạ vị Ph GTLN: Giá trị lớn nhất GTNN: Giá trị nhỏ nhất d KSTC: Kiểm soát tử cung an TB: Trung bình TC: Tử cung ine TCHT: Tử cung hoàn toàn dic TSM: Tầng sinh môn WHO: World Health Organization Me (Tổ chứcY Tế Thế giới) of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
MỤC LỤC U VN ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 y, 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ................................................... 3 ac 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN rm CHẢY MÁU SAU ĐẺ................................................................................... 4 1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung ............................................................. 4 a Ph 1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau ............................................................... 4 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau ......................................................................... 4 d 1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo .............................................. 5 an 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ .......................... 6 1.3.1. Đờ tử cung ........................................................................................ 6 ine 1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai ..................................... 7 1.3.3. Chấn thƣơng đƣờng sinh dục ............................................................ 8 dic 1.3.4. Rối loạn đông máu ............................................................................ 9 Me 1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ ............................................... 9 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................... 9 of 1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ ........................... 10 1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ ................................... 10 ol ho 1.5.1. Tử vong mẹ ........................................................................................ 10 1.5.2. Hội chứng Sheehan ......................................................................... 10 Sc 1.5.3. Tử vong con .................................................................................... 10 1.5.4. Các hậu quả khác ............................................................................ 10 @ 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ .................... 11 ht 1.6.1. Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung ............................................ 12 rig 1.6.2. Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai ...................... 12 1.6.3. Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục ......... 13 py 1.6.4. Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu ................................ 14 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.6.5. Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng .................. 14 U 1.7. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ .................................................... 16 VN 1.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ....... 16 1.8.1. Một số nghiên cứu trong nƣớc ........................................................ 16 y, 1.8.2. Một số nghiên cứu trên thế giới ...................................................... 17 ac CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19 rm 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...................................... 19 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 19 a Ph 2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................... 19 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 19 d 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 19 an 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 19 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 19 ine 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 19 dic 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................... 20 2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 20 Me 2.3.4. Biến số, chỉ số ................................................................................ 20 2.3.5. Các phƣơng pháp xử lý số liệu ....................................................... 20 of 2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 21 ol CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 22 ho 3.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 3.1.1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong Sc hai năm 2016-2017 ................................................................................... 22 @ 3.1.2. Tuổi sản phụ.................................................................................... 22 3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ .................... 23 ht 3.1.4. Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ ..................................... 23 rig 3.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ ............................................ 24 3.1.6. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số chảy máu sau đẻ .................. 25 py 3.1.7. Thời điểm phát hiện CMSĐ............................................................ 25 Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
3.1.8. Số lƣợng máu mất của cuộc đẻ ....................................................... 26 U 3.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU VN ĐẺ ................................................................................................................ 27 3.2.1. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ ................................................. 27 y, 3.2.2. Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ ....................................... 29 ac 3.2.3. Kết quả điều trị................................................................................... 32 rm Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu ...................................................... 33 4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 a Ph 4.1.1. Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016- 2017 ........................................................................................................... 34 d 4.1.2. Tuổi sản phụ.................................................................................... 35 an 4.1.3. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ ........... 35 4.1.4. Số lần đẻ ...................................................................................... 35 ine 4.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ ............................................ 35 4.1.6. Thời điểm phát hiện CMSĐ ......................................................... 36 dic 4.1.7. Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ ................................................... 37 Me 4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ....................................................................................................... 37 4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ .......................................... 37 of 4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân .............................. 40 ol 4.2.3. Kết quả điều trị ............................................................................... 43 ho 4.2.3.1. Truyền máu và chế phẩm máu ..................................................... 43 Sc 4.2.3.2. Kết quả điều trị ............................................................................... 44 KẾT LUẬN……………………………………………………………….…45 @ KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 47 ht TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 48 rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
DANH MỤC CÁC BẢNG U VN Bảng 3.1. Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017 .......... 22 Bảng 3.2. Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ ................................................. 22 y, Bảng 3.3. Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ................................................ 23 ac Bảng 3.4. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số CMSĐ ................................. 25 rm Bảng 3.5. Nguyên nhân gây CMSĐ ................................................................ 27 a Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, con rạ) ........ 27 Ph Bảng 3.7. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và trọng lƣợng thai ...................... 27 Bảng 3.8. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và phƣơng pháp đẻ ...................... 28 d an Bảng 3.9. Liên quan giữa rau tiền đạo và số lần đẻ ........................................ 28 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung ...................... 26 ine Bảng 3.11. Số lƣợng máu mất trung bình ....................................................... 26 dic Bảng 3.12. Các phƣơng pháp xử trí CMSĐ .................................................... 29 Bảng 3.13. Các phƣơng pháp xử trí đối với đờ tử cung.................................. 30 Me Bảng 3.14. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo ................... 30 Bảng 3.15. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với chấn thƣơng đƣờng sinh of dục ................................................................................................................... 31 ol Bảng 3.16. Lƣợng dịch máu truyền ................................................................ 31 ho Bảng 3.17. Bảng lƣợng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân ................... 32 Sc Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu ...................................................... 33 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác.................. 34 @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
U DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ VN Hình ảnh: Hình 1.1. Túi kiểm soát máu chảy sau đẻ ......................................................... 3 y, Hình 1.2. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ ........................................................ 6 ac Hình 1.3. Mũi khâu Hayman ........................................................................... 15 Hình 1.4. Mũi khâu B-Lynch .......................................................................... 15 rm Biểu đồ: a Ph Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp CMSĐ .............................. 23 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣơng nghiên cứu theo số lần sinh.......................... 24 d Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cách sinh ............................ 24 an Biểu đồ 3.4. Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ ........................................ 25 ine dic Me of ol ho Sc @ ht rig py Co PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
ĐẶT VẤN ĐỀ U Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thƣờng gặp nhất trong năm tai VN biến sản khoa thƣờng gặp gây ảnh hƣởng đến tình trạng mẹ, nếu không đƣợc chẩn đoán xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là biến chứng đầu tiên ở tất cả các y, cuộc đẻ đƣờng âm đạo cũng nhƣ phẫu thuật mổ lấy thai. Chảy máu sau đẻ là c nguyên nhân gây tử vong mẹ chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối ma loạn đông máu. r Nghiên cứu tại 50 nƣớc trên thế giới của Tổ chức Y tế thế giới về vấn ha đề chảy máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ thấp nhất tại Quatar dP (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24], hay tại Mỹ tỷ lệ vào năm 1994 là 2,3%, và tăng lên 2,9% vào năm 2006. Tại Việt Nam trong những năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau an đẻ là 0,81%, và giảm còn 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2]. ne Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ nhƣ đờ tử cung, sót rau, chấn thƣơng đƣờng sinh dục, vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, rau cài ici răng lƣợc, rối loạn đông máu… Nếu phát hiện sớm nguyên nhân chảy máu sau ed đẻ và có biện pháp xử lý chính xác kịp thời sẽ giảm đƣợc tỷ lệ tử vong cho mẹ. M Tại Na Uy, trong tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011, of nghiên cứu đã xác định đƣợc 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy trên 1500ml), chiếm tỷ lệ 2,5%, trong đó nguyên nhân chính là do đờ tử cung ol (60,0%), bất thƣờng về nhau thai (36,0%) [23]. Hay theo nghiên cứu tại Hà ho Lan, trên 327 phụ nữ chảy máu nặng sau đẻ thì 83 phụ nữ (25,0%) đã phải cắt Sc bỏ tử cung, 227 phụ nữ (69,0%) phải vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và ba phụ nữ chết (0,9%) [26]. t@ Vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ, mà Tổ chức Y tế thế giới đã đƣa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển gh dạ. Đồng thời theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều yri trị các bệnh sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN) đã triển p khai và ứng dụng rộng rãi đem lại hiệu quả để phòng ngừachảy máu sau đẻ. Co 1 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Tuy nhiên, chảy máu sau đẻ vẫn là một trong năm biến chứng nguy hiểm nhất U của tai biến sản khoa ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của sản phụ. VN Chảy máu sau đẻ vẫn luôn là một đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nƣớc có nền y học phát triển. y, Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: c “Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ ma sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu: r 1. Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ ha sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017. dP 2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017. an ne ici M ed of ol ho Sc t@ gh p yri Co 2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
U CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VN 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ Theo WHO, CMSĐ là khi lƣợng máu mất trên 500ml hoặc shock do y, mất máu xảy ra ngay sau đẻ và thƣờng xảy ra trong 24h đầu [17,27]. Nguyên c nhân thƣờng gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai ma (đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lƣợc…), tổn thƣơng đƣờng sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), r ha bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [1,5,17]. dP Ƣớc lƣợng máu mất đƣợc tống ra ngoài thƣờng chỉ đƣợc một nửa lƣợng máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nƣớc ối và đôi khi với nƣớc tiểu, an thấm trong gạc, ga trải giƣờng, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của CMSĐ là lƣợng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần đƣợc ƣớc tính. ne Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng đƣợc sản phụ nào sẽ bị CMSĐ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần ici phải đƣợc thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ ed CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải đƣợc theo dõi kỹ để đề phòng CMSĐ. Để đánh giá đƣợc mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không M chỉ căn cứ vào lƣợng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai of phụ. ol ho Sc t@ gh Hình 1.1. Túi đong máu chảy sau đẻ yri (Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C p Khoa A2 BVPSHN ngày 23/12/2017) Co 3 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN U CHẢY MÁU SAU ĐẺ VN 1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo y, nên. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, c phúc mạc. Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau ma đẻ. r Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối, đây là ha lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử dP cung [10]. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trƣơng lực (đờ tử cung) thì sẽ gây an ra CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dƣới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân ne gây CMSĐ. Theo Pernoll [25] thì đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trƣờng hợp. ici 1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau ed Bánh rau hình tròn, đƣờng kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng M lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi. Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ. Bánh rau hình of thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm. ol Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc. Lớp ho xốp là đƣờng bong của rau sau khi sinh. Trong lớp đặc có sản bào và hố khuyết. Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1]. Sc 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau t@ Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thƣờng kéo dài trung bình 30 phút. Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng gh [1]. yri Sự bong rau xảy ra qua 3 thì: p Co 4 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhƣng vì bánh rau có tính U chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng VN rau bám. Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu. Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp. Có 2 kiểu bong y, rau: Baudelocque và Ducan. c - Thì sổ rau: Dƣới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng ma ối xuống đoạn dƣới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài. - Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chế r đông máu bình thƣờng. Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an ha toàn [1,5]. dP 1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo an 1.2.4.1. Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]: ne - Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu. - Lớp niêm mạc ÂĐ trƣớc và sau đội lên thành cột trƣớc và cột sau, vị trí ici lệch nhau. ed 1.2.4.2. Mạch máu M Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn: of - Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ. - Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử ol cung, hoặc ở động mạch trực tràng dƣới, cấp máu cho 2/3 dƣới ÂĐ). ho - Động mạch trực tràng dƣới [12]. Sc t@ gh p yri Co 5 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
U VN c y, r ma ha dP Hình 1.2. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22] an 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ ne 1.3.1. Đờ tử cung Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an ici toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [5]. ed Đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tử M cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [1,5]. of Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung: - Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật… ol - Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài ho - Tử cung mất trƣơng lực sau khi đẻ quá nhanh Sc - Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém - Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… t@ - Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to - Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cƣờng tính gh - - Nhiễm trùng yri - Gây mê sâu Giảm tƣới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì p - Co [1,5]. 6 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai U 1.3.2.1. Sót rau VN Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau làm cho tử cung không co chặt đƣợc. Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau y, khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại đƣợc. Vì vậy c ma cần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau. Nguyên nhân: r ha - Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần - Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung dP - Sau đẻ non, đẻ thai lƣu, do sẹo mổ cũ Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [15], vì an vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu. Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau. ne 1.3.2.2. Rau cài răng lược ici Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 ngƣời đẻ) [5]. ed Rau cài răng lƣợc là trƣờng hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi M xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống nhƣ các răng của một chiếc lƣợc. of Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào cơ tử cung: ol - Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, ho do đó không thể bóc đƣợc và gây chảy máu. - Rau cài răng lƣợc bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử Sc cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ. Lƣợng máu chảy tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co của lớp cơ tử t@ cung [1]. 1.3.2.3. Rau tiền đạo gh Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dƣới và cổ tử cung, nó chặn phía yri trƣớc cản trở đƣờng ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5]. p Co 7 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó U gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và VN sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa. 1.3.2.4. Rau bám chặt, rau cầm tù y, Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có c thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay. ma Rau cầm tù là rau đã bong nhƣng không sổ tự nhiên đƣợc vì mắc kẹt ở r một sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt hay ha gặp bánh rau bị cầm tù trong trƣờng hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai dP sừng. Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ ra là có thể lấy bánh rau ra hoàn toàn. an Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [6,11]. ne 1.3.3. Chấn thƣơng đƣờng sinh dục ici Rách đƣờng sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy ra ngay sau khi sổ thai. Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ ed tử cung và rối loạn đông máu [5]. M Các trƣờng hợp chấn thƣơng đƣờng sinh dục có thể xảy ra [1]: of - Vỡ tử cung trong chuyển dạ: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp các thủ thuật sản khoa (nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngƣợc, đẻ ol thủ thuật forceps, giác hút và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ…). ho - Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn: do mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng Sc sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngƣợc, đẻ hỗ trợ bằng forceps… t@ - Rách cổ tử cung: tất cả các trƣờng hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung, tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con dạ. gh Rách thƣờng ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo dài đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dƣới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi yri sổ thai mà cổ tử cung chƣa mổ hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai. p Co 8 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Rách các mạch máu nằm dƣới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối U máu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có VN thể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mới phát hiện [4]. y, 1.3.4. Rối loạn đông máu c Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thƣờng nặng, có thể gặp trong ma các bệnh lý sản khoa nhƣ rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng r tử cung, tắc mạch nƣớc ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác nhƣ viêm gan ha siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1]. dP Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày. an 1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ne Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu ici chứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tƣơi hoặc lẫn máu cục, có ed trƣờng hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi đƣợc tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co bóp TC [5]. Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm M mất một lƣợng máu lớn vì lƣợng máu chảy ra không nhiều nên không đƣợc of quan tâm đúng mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện đƣợc. Hơn nữa, với lƣợng máu tống ra ngoài đem cân, thƣờng chỉ vào ol khoảng 50% lƣợng máu mất thực sự. Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa ho đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung. Do đó một trƣờng hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung Sc hay không. t@ Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc dù rau đã sổ. Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo nhƣ ở trong cái túi, trong tử gh cung hoàn toàn máu cục và máu loãng. Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, yri mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nƣớc, chân tay lạnh, vã mồ hôi [5]. p Co 9 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lƣợng máu mất. Trong U các dấu hiệu toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và VN đáng tin cậy. 1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ y, Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin, c ma hematocrit, sốlƣợng hồng cầu...), các chỉ số đông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu. r ha Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không cho phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu dP lâm sàng. Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh. an 1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ ne 1.5.1. Tử vong mẹ CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nƣớc ici đang phát triển. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ ed sinh sống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ. Ở những nƣớc phát triển, CMSĐ luôn là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với M thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì. of Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các ol trƣờng hợp tử vong mẹ [8]. ho 1.5.2. Hội chứng Sheehan Sc CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trƣớc tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy t@ tuyến giáp, suy tuyến thƣợng thận, mất sữa [1,17]. 1.5.3. Tử vong con gh 1.5.4. Các hậu quả khác yri Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản. p Co 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma