Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Đặc điểm một số tác dụng phụ của bệnh nhân điều trị bằng HTKNR hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2019

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khái quát đặc điểm một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2019. So sánh một số đặc điểm khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có và không xảy ra tác dụng không mong muốn với HTKNR hổ Naja Kouthia.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Đặc điểm một số tác dụng phụ của bệnh nhân điều trị bằng HTKNR hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN QUANG ANH ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG NAJA KOUTHIA TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN QUANG ANH ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG NAJA KOUTHIA TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn 1: TS.BS. LÊ QUANG THUẬN Người hướng dẫn 2: ThS.BS HUỲNH THỊ NHUNG Hà Nội - 2020
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình làm và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị và các bạn. Tôi xin gửi lời cảm ơn, cùng với sự biết ơn chân thành và sâu sắc của tôi tới: - TS.BS Lê Quang Thuận - Phó Giám Đốc Trung Tâm Chống Độc, Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. - ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung - Bộ môn Nội, Khoa Y - Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội. Là những thầy cô đã tận tình, nghiêm khắc chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận từ những ngày đầu tiên. Tôi xin cám ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể là các bác sỹ, điều dưỡng, anh/chị nhân viên Trung tâm Chống Độc; phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu Đại học Quốc Gia Hà Nội, các phòng ban khoa Y Dược, cùng toàn thể nhân viên, các thầy/cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập và rèn luyện tại khoa. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất, giúp tôi có điều kiện để học tập và hoàn thành chương trình học một cách suôn sẻ. Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Nguyễn Quang Anh
DANH MỤC CHỮ KÍ HIỆU, VIẾT TẮT Activated partial thromboplastin time - Thời gian APTTb/c thromboplastin một phần hoạt hóa (bệnh/chứng) Activated partial thromboplastin time (s) - Thời gian APTTs thromboplastin một phần hoạt hóa (giây) BN Bệnh nhân CK Creatinine cs. Cộng sự GOT Glutamic oxaloacetic transaminase GPT Alanine aminotransferase HTKNR Huyết thanh kháng nọc rắn IgG Imunoglobulin INR International Normalized Ratio LD50 Median lethal dose - Liều gây chết trung bình PT Prothrombi WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Tỷ lệ tử vong của BN bị rắn cắn của 2 nhóm có sử dụng HTKNR 1.1 và nhóm không sử dụng HTKNR tại Trung tâm cấp cứu Sài Gòn 5 và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996 . Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu của Otero - Patinõ, Segura A, Herrera M, và cs., (1998), về so 1.2 16 sánh các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng IgG và F(ab’)2 đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia. Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu của S.P.Bush, A.M.Ruha, S.A.Seifert và cs., (2014), về so sánh 1.3 18 các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng F(ab) và F(ab’)2 đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia. So sánh tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều 1.4 23 trị bằng 2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine. Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN khi điều trị bằng 1.5 23 2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine. Tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế 1.6 24 (IVAC) sản suất, theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức Ngọc (2017). Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN điều trị bằng HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế 1.7 24 (IVAC) sản suất, theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức Ngọc (2017). 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân. 30 3.2 Đặc điểm về địa lý của BN trong nghiên cứu. 31 3.3 Đặc điểm vị trí rắn cắn trên cơ thể BN. 32 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện. 33
3.5 Đặc điểm chỉ số xét nghiệm Huyết học tế bào của BN. 33 3.6 Đặc điểm chỉ số Huyết học đông máu của BN. 34 3.7 Đặc điểm chỉ số Sinh hoá máu của BN. 35 3.8 Đặc điểm sử dụng huyết thanh. 35 3.9 Các tác dụng không mong muốn của huyết thanh. 36 3.10 Đặc điểm phản ứng liên quan đến việc sử dụng huyết thanh. 36 3.11 Đặc điểm xử trí sau khi xảy ra phản ứng. 37 So sánh một số đặc điểm ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có 3.12 37 phản ứng với huyết thanh kháng nọc. 4.1 So sánh đặc điểm ba loại HTKNR: IgG, F(ab’)2 và F(ab) [57]. 42 Các triệu chứng tác dụng không mong muốn thường gặp trong 4.2 43 các nghiên cứu.
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Lưng của rắn hổ mang Naja Kouthia. 6 1.2 Rắn hổ mang Naja Kouthia. 6 1.3 Các dấu hiệu nhiễm độc nọc rắn hổ mang. 9 1.4 Phân tách các mảnh F(ab) và F(ab’)2 từ IgG. 16 1.5 Ảnh chụp HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu. 21 1.6 Cấu trúc của một phân tử kháng thể. 22
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ 1.1 4 Rẫy từ năm 1990 - 1998 (n=1997). Số lượng bệnh nhân rắn cắn và tử vong tại Trung tâm cấp cứu 1.2 5 Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996. 3.1 Đặc điểm về địa chỉ của BN trong nghiên cứu. 31 3.2 Đặc điểm vị trí rắn cắn trên cơ thể BN. 32
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................3 1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn ............................................................ 3 1.1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới .................................... 3 1.1.2. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam ................................... 3 1.1.2.1. Rắn độc ở Việt Nam .........................................................................3 1.1.2.2. Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam ..................................................4 1.2. Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia ........................................... 6 1.2.1. Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia .............. 6 1.2.2. Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia 7 1.2.2.1. Nọc rắn ..............................................................................................7 1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang ...............................................8 1.3. Sơ cứu và Điều trị rắn hổ mang cắn ................................................... 10 1.3.1. Sơ cứu ............................................................................................... 10 1.3.2. Điều trị hỗ trợ ................................................................................... 11 1.3.3. Điều trị đặc hiệu ............................................................................... 11 1.4. Tổng quan về huyết thanh kháng nọc rắn ......................................... 13 1.4.1. Thành phần của huyết thanh kháng nọc rắn .................................. 13 1.4.1.1. Nguyên lý sản xuất huyết thanh kháng nọc ..................................13 1.4.1.2. Tình hình sản xuất huyết thanh kháng nọc ở Việt Nam ..............19 1.4.1.3. Giới thiệu về HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu ...............20 1.4.2. Cơ chế tác dụng của huyết thanh kháng nọc rắn đối với bệnh nhân ..................................................................................................................... 21 1.4.3. Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc của huyết thanh kháng nọc rắn ............................................................................................. 22 1.4.3.1. Các tác dụng không mong muốn ...................................................22 1.4.3.2. Tương tác thuốc ..............................................................................24
1.5 Vài nét về địa điểm tiến hành nghiên cứu ........................................... 25 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 26 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 27 2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 27 2.2.3. Quy trình thu thập số liệu ................................................................ 27 2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 27 2.3.1. Thống kê các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu ..................................................... 27 2.3.2. Thống kê các tác dụng không mong muốn do Huyết thanh kháng nọc rắn gây ra trên bệnh nhân được sử dụng........................................... 28 2.3.3. Các phương pháp xử trí ................................................................... 28 2.4. Các phương pháp xử lý số liệu ........................................................... 28 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 29 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................30 3.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân ................................................ 30 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân ...................................... 30 3.1.2. Đặc điểm về địa lý ............................................................................ 31 3.1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ....................................................... 32 3.1.4. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng ................................................ 33 3.2. Kết quả điều trị huyết thanh kháng nọc ............................................ 35 3.3. So sánh một số đặc điểm ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có phản ứng với huyết thanh kháng nọc ................................................................. 37 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................39
4.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân .................................................39 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ....................................................................... 39 4.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ....................................................... 40 4.1.3. Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng ................................................ 41 4.2. Đặc điểm tác dụng không mong muốn khi dùng huyết thanh kháng nọc ............................................................................................................... 41 4.2.1. Đặc điểm sử dụng huyết thanh kháng nọc ...................................... 41 4.2.2. Đặc điểm tác dụng không mong muốn huyết thanh kháng nọc ..... 43 4.2.3. Đặc điểm xử trí tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc ................................................................................................... 45 4.3. So sánh một số đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm có và không phản ứng với huyết thanh kháng nọc ................................................................. 47 4.4. Một số hạn chế của đề tài .................................................................... 47 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.........................................................................48 Kết luận ...................................................................................................... 48 Đề xuất ........................................................................................................ 49
ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn là một bệnh lý thường gặp trên thế giới [1], và người bị rắn cắn có tỷ lệ tử vong cao [1]. Mỗi năm thế giới có tới 5 triệu người bị rắn cắn, làm chết khoảng từ 20.000 đến 125.000 người [1]. 50% số nạn nhân này thuộc về các quốc gia Châu Á và Châu Phi [4], [5]. Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất làm cho số lượng bệnh nhân rắn cắn tử vong tăng là thiếu hoặc không có huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) để điều trị. Vấn đề này đang ở mức báo động toàn cầu [6], [7]. Việt Nam là nước có khí hậu nằm trong vùng nhiệt đới, điều kiện địa lý và thời tiết rất thuận lợi cho các loài phát triển, đặc biệt là các loài rắn độc. Theo Nguyễn Văn Sáng và cs. (1996), ở nước ta có khoảng 146 loài rắn, trong đó có 31 loài rắn độc nguy hại cho người (18 loài trên cạn và 13 loài rắn biển) [8]. Rắn hổ mang là loại rắn độc thường gặp nhất, trong đó có rắn hổ mang Bắc, rắn hổ đất, và rắn hổ mèo. Ước tính tại Việt Nam mỗi năm có tới 30.000 người bị rắn độc cắn [9]. Về điều trị, ngoài các điều trị hỗ trợ thì HTKNR là thuốc đặc trị cho bệnh nhân bị nhiễm độc nọc rắn [10], [11], [12]. Trên thế giới, việc điều trị bằng HTKNR đã được tiến hành từ những năm 1895 [25]. Trước năm 1990, nước ta vẫn chưa sản xuất được bất cứ loại HTKNR để điều trị cho bệnh nhân nhiễm độc rắn độc. Vì vậy, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân rắn cắn nhiễm độc nặng rất cao, khoảng 19,5% [13]. Đáp ứng yêu cầu thực tế, từ năm 1990, Bộ Y tế đã cho phép Đơn vị nghiên cứu rắn - Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai,… thực hiện loạt đề tài khoa học chế tạo HTKNR. Đến nay, có nhiều loại HTKNR, bao gồm HTKNR hổ đất (Naja Kouthia), hổ mang (Naja atra)… đã được sản xuất, ứng dụng lâm sàng an toàn và hiệu quả, góp phần quyết định giảm tỷ lệ tử xuống còn khoảng 3,1% [9], [13]. Tuy đã được nghiên cứu kĩ lưỡng, nhưng khi đưa vào sử dụng, bất kì một loại thuốc nào cũng có thể gây ra tác dụng phụ (tác dụng không mong muốn). Đặc biệt, là khi HTKNR được điều chế từ các loại huyết thanh của động vật thì nguy cơ phản ứng dị ứng lại càng tăng. 1
Trên thế giới, đối với HTKNR, tỷ lệ xảy ra tác dụng không mong muốn trên các bệnh nhân dao dộng từ 12,9 - 64,5% [25], [28]. Tại Việt Nam, đã có một số nhiều nghiên cứu về các tác dụng không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân sử dụng HTKNR, với tỷ lệ tác dụng không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân khoảng 10,14% với HTKNR hổ đất do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế Nha Trang sản xuất [2]. Tuy nhiên, mặc dù đã được sản xuất theo qui trình chuẩn, thì nguy cơ phản ứng với HTKNR là luôn tồn tại và thường xuyên cần được đánh giá và phản hồi để tiếp tục nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cũng như chất lượng của HTKNR. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm một số tác dụng phụ của bệnh nhân điều trị bằng HTKNR hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2019” với mục tiêu: - Khái quát đặc điểm một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2019. - So sánh một số đặc điểm khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có và không xảy ra tác dụng không mong muốn với HTKNR hổ Naja Kouthia. 2
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn 1.1.1. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới Rắn là loài bò sát phân bố khắp nơi trên thế giới ngoại trừ bắc cực. Theo phân loại học, rắn thuộc ngành Dây sống (Chordata), bộ Có vảy (Squamata), lớp Bò sát (Reptile) [8], [15]. Theo Halliday T., Adler K. (2002) và Mehrtens, J.M. (1987) trong số trên 3.000 loài rắn có mặt trên trái đất thì khoảng 375 loài là rắn độc và thuộc vào bốn họ: Viperidae, Elapidae, Atractaspididae và Colubridae [16], [17]. Rắn độc cắn là vấn đề y tế và xã hội lớn ở nhiều nước trong các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là ở các nước nghèo và đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo Swaroop S., Grap B. (1954) và Chippaux J.P. (1998), hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng 5 triệu trường hợp bị rắn cắn, trong đó có hơn 20.000 - 125.000 trường hợp bị chết do rắn độc cắn [1], [18]. Hai khu vực có nhiều nạn nhân tử vong do bị rắn cắn nhất là Châu Á và Châu Phi [19], [20], [21]. Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN tử vong và năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong [22]. Thái Lan năm 1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn độc cắn mỗi năm, năm 1991 có 6733 BN trong đó tử vong 19 BN, năm 1994 có 8486 BN với 9 BN tử vong [22]. 1.1.2. Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam 1.1.2.1. Rắn độc ở Việt Nam Nước ta nằm trong vùng nhiệt đới với địa hình và khí hậu khác nhau giữa các miền Bắc, Trung, Nam. Đặc điểm tự nhiên đó đã tạo nên sự đa dạng sinh học ở nước ta, trong đó có rắn độc. Nghiên cứu sinh thái học các loài rắn của Việt Nam đã được nhiều tác giả tiến hành và đã được tổng kết lại một cách hệ thống. Theo Nguyễn Văn Sáng và cs. (1996), Việt Nam có 146 loài rắn, trong đó có 31 loài rắn độc phân bố cả trên cạn và dưới nước [8]. Rắn độc ở Việt Nam chủ yếu thuộc hai họ có tầm y học quan trọng là họ rắn hổ và họ rắn lục [9], [10]. 3
1.1.2.2. Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam Tai nạn rắn cắn xảy ra ở hầu hết các vùng trong cả nước. Các chuyên gia ước tính mỗi năm nước ta có khoảng 30,000 trường hợp bị rắn cắn. Tỷ lệ tử vong do rắn độc cắn chưa được thống kê đầy đủ [24].Các báo cáo tổng kết tại khoa Hồi sức cấp cứu A9 BỆNH VIỆN Bạch Mai, tỷ lệ tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là 20% (1987 - 1991); 11,9% (1991 - 1993); 5,4% (1994 - 1997) [23]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, hàng năm có từ 600 đến 1.000 bệnh nhân rắn cắn nhập viện [13], [29]. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Kiếm và cs. (2000), tỉ lệ rắn cắn thay đổi theo từng vùng miền khác nhau trên cả nước [29]. Hầu hết các trường hợp rắn độc cắn điều trị tại Trại rắn Đồng Tâm là do rắn lục và rắn hổ đất [27]; trong khi tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ rắn độc thay đổi: lục xanh 43,3%, hổ đất 27,5%, choàm quạp 19,4%, hổ mèo 6,3%, hổ chúa 1,2%, cạp nia Nam 2,1% và rắn biển 0,2% [29]. Hiện nay, HTKNR đơn đặc hiệu đã có 7 loại: hổ đất, hổ mang, hổ chúa, rắn cạp nia Nam, rắn cạp nia Bắc, rắn lục xanh và rắn chàm quạp. Biểu đồ 1.1. Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1990 - 1998 (n=1997). *Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs. (2000)[29] 4
Số NN 600 529 500 TTCC (SG) 358 417 BVCR 400 299 314 300 216 200 151 128 71 103 100 76 67 71 58 57 57 68 11 9 11 39 12 13 8 0 4 0 0 6 0 0 0 0 0 1979 1980 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Năm Biểu đồ 1.2. Số lượng bệnh nhân rắn cắn và tử vong tại Trung tâm cấp cứu Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996. *Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs. (1997)[13] Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong của BN bị rắn cắn của 2 nhóm có sử dụng HTKNR và nhóm không sử dụng HTKNR tại Trung tâm cấp cứu Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996 . Tử vong chung 8% 35/1709 (2,04%) Tử vong do rắn độc 20% 8/41 (19,5%) 35/1122 (3,11%) Điều trị đặc hiệu KHÔNG HTKNR CÓ HTKNR 5
1.2. Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia 1.2.1. Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia Rắn hổ mang một mắt kính hay gọi tắt là rắn hổ đất (Naja Kouthia) là 1 loài rắn thuộc họ Elapidae, phân bố rộng từ Trung Á đến Nam Á. Đặc điểm nổi bật của loài rắn này là khi bạnh cổ, sau gáy của chúng sẽ hiện rõ một vòng tròn màu sáng giống như chiếc mắt kính. Ở hai bên hoa văn hình tròn này có 2 dải màu trắng giống như gọng kính. Phần dưới cổ có một dải rộng sẫm màu nằm ngang. Lưng của rắn hổ mang đất thường có màu vàng lục hoặc nâu sẫm. Hình 1.1. Lưng của rắn hổ mang Naja Kouthia. Tại Việt Nam, Naja Kouthia phân bố chủ yếu tại miền Bắc hoặc miền Tây Nam Bộ [46]. Hình 1.2. Rắn hổ mang Naja Kouthia. 6
1.2.2. Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia 1.2.2.1. Nọc rắn Nọc rắn được tiết ra từ tuyến nọc nằm gần sau mắt. Nọc rắn là hỗn hợp nhiều độc tố và các enzym có bản chất là proteins, peptid, các acid amin và một số khoáng chất [9], [11]. Tổ hợp các độc tố và enzym làm cho nọc rắn trở thành một hỗn hợp sinh học có hoạt tính để vừa là phương tiện tự vệ, vừa là công cụ bắt mồi và tiêu hoá con mồi một cách rất hiệu quả. Tự vệ là chức năng đầu tiên của nọc rắn. Biện pháp tự vệ hữu hiệu nhất cùa các loài rắn là các vết cắn gây đau do nọc rắn. Nhiều loại động vật dùng nọc độc có các độc tố tác dụng nhanh và đặc hiệu làm bất động hoặc giết con mồi. Nọc rắn chứa nhiều độc tố gây tử vong cao tác động lên các chức năng sinh tồn của cơ thể: hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, trực tiếp lên tim và hệ đông cầm máu. Tác động thường gặp của nọc rắn là giúp tiêu hoá con mồi. Do đó, thành phần nọc rắn có mặt nhiều hỗn hợp các độc tố và các men gây chết có tác động mạnh và hữu hiệu. Nọc rắn độc sau đông khô là hỗn hợp các chất vô cơ (Al, Cu, Zn, Ag...) và các chất hữu cơ phần lớn là loại protein có trọng lượng phân tử thấp, trong đó có cả một hệ thống enzym phong phú: Protease, phospholipase, hyaluronidase, cholinesterase, phosphatase, 5 - nucleotidase, ribonuclease... [9], [30]. Các độc tố và men một số loài gây hoại tử cơ vân [31]. Một số độc tố và men tác động lên hệ thống đông cầm máu [32], [33]. Độc tố cũng có thể tác động gây độc cho tim (cardiotoxin) [34]. Markland F.S. (1998) và Matsui T. và cs. (2000) đã tổng hợp lại cơ chế gây rối loạn đông cầm máu và tạo thành huyêt khối của nọc rắn [35], [36]. Meb D. và cs. (1990) và Ownby C.L. (1998) chứng minh tác động của độc tố cơ từ nọc rắn [37], [38]. Fletcher J.E. và cs. (1986) chứng minh vai trò của độc tố phospholipase A2 (PLA2) trong việc giải phóng acetylcholine và choline tại khớp thần kinh - cơ [39]. Nọc của các loại rắn độc đa phần có bản chất là các protein có trọng lượng phân tử lớn khoảng từ 50 - 125 kDa, trong đó có chứa rất nhiều hoạt chất khác nhau tuỳ thuộc mỗi loài rắn mà chúng có các hoạt chất đặc trưng theo loài [9]. Do 7
có bản chất như trên nên nọc rắn độc có tính sinh miễn dịch tốt [10], [40]. Hơn nữa trong thành phần nọc rắn có nhiều hoạt chất giống nhau giữa các loại rắn khác nhau trong cùng một họ nên dễ tạo nên phản ứng chéo giữa huyết thanh kháng lại loại nọc rắn này với các quyết định kháng nguyên có trong nọc độc của một số loài rắn khác cùng họ [9], [10]. 1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang Nọc rắn độc được coi là một phức hợp phát triển cao nhất trong số các độc tố do động vật và thực vật tạo ra. Nọc rắn chứa một số lượng lớn các chất có hoạt tính dược lý mạnh và mỗi độc tố trong số này có những phương thức hoạt động đặc hiệu. Khi bị rắn độc cắn, các chất này được tiêm qua vết cắn vào cơ thể nạn nhân bắt đầu hoạt động theo các kiểu độc lập, hiệp đồng hoặc đối kháng. Nọc rắn độc có thể gây ra rất nhiều biểu hiện nhiễm độc trên lâm sàng bao gồm: § Nhiễm độc tại chỗ Vết cắn thường được quan sát trên chi nạn nhân. Nó có thể là một, hai hoặc nhiều dấu răng độc tuỳ thuộc vào số lần bị cắn. Vết cắn cũng có thể do bị cào xước hoặc từ nhiều dấu răng không độc tạo nên. Hơn nữa, khoảng cách giữa hai răng độc có thể phản ánh kích thước của rắn nhưng nó cũng phụ thuộc loài rắn khác nhau. Dấu hiệu tại chỗ tuỳ thuộc vào lượng nọc rắn xâm nhập vào cơ thể và đặc tính sinh học nọc rắn của từng họ rắn khác [41], [42]. Nhiễm độc tại chỗ có thể từ không có triệu chứng tới rất nặng. Các dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ bao gồm: Dấu răng, đau, sưng nề, vết sưng đỏ, vết bầm máu, chảy máu, viêm mạch bạch huyết, hạch bạch huyết sưng to, bóng nước và hoại tử [42]. Dù vết cắn không có dấu răng cũng không được loại trừ rắn độc cắn. Bệnh nhân phải được theo dõi trong bệnh viện cho đến khi chứng minh được vết cắn này do rắn không độc gây ra. Ngoài ra, các triệu chứng tại chỗ có thể thay đổi do một số các biện pháp sơ cứu ban đầu gây ra như rạch, nặn máu, ga - rô...[11]. 8